Die Entwicklung der Perforansvenenchirurgie vom offenen Verfahren nach Linton und Cockett zur endoskopischen Dissektion[*]

Development of perforator vein surgery from Linton's and Cockett's operation to endoscopic subfascial division

Summary

Interruption of incompetent perforator veins (PV) is regarded as one of the principles of therapy in cases of severe stages of chronic venous insufficiency. This paper is to demonstrate the development of PV surgery from the original procedure (termed the radical Linton's operation after its originator) to minimal invasive approaches as the subfascial endoscopic perforator vein surgery (SEPS). Subfascial or epifascial interruption is frequently complicated by poor postoperative wound healing (sometimes more than 50 %) even in cases with smaller incisions as the former Linton's procedure. PV interruption by hooks and special knives has been in wide use, however, the procedure is not as precise as a direct subfascial approach. The blind subfascial perforator interruption and fasciotomy by Hach has been advocated in severe forms of chronic venous insufficiency. It was Hauer at the beginning of the eighties who introduced a video-controlled surgical approach using a scope with fiberoptic lighting and video camera. At this time, a variety of instruments and modified techniques exists, but the effect of SEPS on venous hemodynamics and clinical outcome is not totally proven due to an additional reflux or obstruction in the deep or saphenous veins and concurrent epifascial surgery. A lower rate of complications of the endoscopic procedures is described, however, there is still a rate of about 5 % hematoma and about 7 % delayed wound healing. SEPS is an important adjunct in severe cases of PV insufficiency with chronic venous ulcers and lipodermatosclerosis. SEPS will fail in circular crural ulceration where the lesion should be totally excised and covered with skin transplantation. Up to now there is no study to demonstrate the efficacy of SEPS in patients with primary saphenous vein incompetence without deep reflux.

Zusammenfassung

Die Unterbrechung insuffizienter Perforansvenen (PV) wird bei fortgeschrittener chronisch venöser Insuffizienz als wichtiges Therapieprinzip angesehen. Die vorliegende Arbeit soll einen Überblick über die operative Behandlung der PV geben. Die direkte Freilegung der PV über langstreckige Inzisionen (Linton'sche Operation) ist mit einer hohen Rate an Wundkomplikationen (bis über 50 %) verbunden. Ein Nachteil auch des epifaszialen Zugangs nach Cockett oder der subfaszialen Ligatur nach May ist die Inzision an oder in der Nähe der trophischen Läsionen. Die direkte Unterbrechung der PV mittels Häkchen oder Diszisionsmessern weist eine geringere Präzision auf. Die stumpfe Dissektion der PV über einen proximalen subfaszialen Zugang nach Hach ermöglicht ebenfalls keine optischen Kontrolle und punktuelle Blutstillung. Die von Hauer Anfang der 80er Jahre entwickelte Videoendoskopie des Subfaszialraumes (endoskopische Dissektion der Perforansvenen - ESDP) ermöglicht eine selektive Unterbrechung der PV an optimaler subfaszialer Stelle. Während viele Arbeiten die Technik und Durchführung der ESDP beschrieben, lässt sich der Einfluss der ESDP auf die Hämodynamik und klinischen Parameter noch nicht eindeutig beweisen, da in nahezu allen Studien eine Mitbeteiligung anderer Venensysteme oder von Zusatzoperationen am Effekt der ESDP nicht ausgeschlossen ist. Die Komplikationsrate der ESDP ist geringer als früherer offener Verfahren und betrifft überwiegend Hämatome (ca. 5 %) und Wundheilungsstörungen (ca. 7 %). Der Vorteil des endoskopischen Zugangs überwiegt bei regionaler Dermatofasziensklerose, nicht geeignet sind dagegen ausgedehnte zirkuläre Ulzera, die eine Fasziektomie und plastische Deckung erfordern. Bei primärer Stammvarikosis und suffizienten Leitvenen ist der Effekt der ESDP nicht gesichert.

Key words

Chronic venous insufficiency - Linton's operation - perforator vein incompetence - varicose veins - subfascial endoscopic perforator vein surgery (SEPS)

Schlüsselwörter

Perforansveneninsuffizienz - chronisch venöse Insuffizienz - chirurgische Therapie - Linton'sche Operation - endoskopische Perforansvenendissektion (ESDP)

1 Vortrag, gehalten auf dem Robert May-Gedächtniskongress, Innsbruck, 18.-20. Mai 2000

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