Qualitätssicherung in der Leitstelle

Das national wie international anerkannte System professioneller Hilfeleistung im Bereich der präklinischen (Notfall-)Versorgung und Gefahrenabwehr in der Bundesrepublik Deutschland ist im Wesentlichen gewachsen. Es wurde dementsprechend nicht von Anfang an unter Effizienz- und Effektivitätsgesichtspunkten geplant. Eine entscheidende Voraussetzung zur Sicherstellung und Weiterentwicklung eines effektiven und effizienten Hilfeleistungssystems für den Bürger ist jedoch - neben adäquater Ausrüstung und qualifiziertem Personal etc. - die Schaffung einer zweckorientierten Infrastruktur. Die Leitstelle ist unbestritten ein zentrales Element dieser Infrastruktur. Sie ist die wesentliche Schnittstelle zwischen dem hilfesuchenden Bürger auf der einen und dem professionellen Hilfeleistungssystem auf der anderen Seite.

Die Leitstelle ist als integrative Koordinationszentrale das Herzstück eines effektiven und effizienten „komplexen Hilfeleistungssystems”.

Vor dem Hintergrund dieser weitreichenden und grundlegenden Bedeutung, die der Leitstelle zukommt, war es als Mangel anzusehen, dass keine (bundes-)einheitlichen Rahmenempfehlungen hinsichtlich ihrer Aufgabenstellung, Organisation, Infrastruktur, Ausstattung sowie personellen Qualifikation etc. vorlagen. Dies galt insbesondere angesichts einer schwierigen Haushaltslage im öffentlichen Bereich und im Gesundheitswesen.

Insgesamt erfordern sowohl die wirtschaftlichen Rahmenbedingungen als auch die gesetzlichen Regelungen, wie sie beispielsweise im Sozialgesetzbuch V festgeschrieben sind, ein suffizientes Qualitätsmanagement. Besonders angesichts leerer Kassen im Gesundheitswesen galt und gilt es, Wege zu finden, die Effizienz des Rettungsdienstes zu steigern und dabei gleichzeitig die erreichte Qualität zu sichern bzw., wenn möglich, sogar weiter zu erhöhen.

Vor diesem Hintergrund initiierte das Institut für Rettungsdienst des Deutschen Roten Kreuzes - mit Unterstützung der Stiftung BINZ - den interdisziplinären Workshop „Leitstelle”, der 1996 in Maria Laach zum ersten Mal tagte. Das Ziel dieses Workshops war es - auf sachorientierter Basis - Rahmeneckpunkte eines Leitstellenprofils zu erarbeiten, damit die Leitstelle auch langfristig den an sie gestellten Anforderungen gerecht werden kann. Vor diesem Hintergrund bilden die Ergebnisse des Workshops die Grundlage für ein adäquates Qualitätsmanagement in Leitstellen, das im Folgenden näher beschrieben wird. Um die vorgenannten Ziele angemessen angehen zu können und ein Höchstmaß an Kompetenz einzubinden, wurde der Workshop mit Experten aus allen, für die Leitstelle relevanten Bereiche und Institutionen, besetzt.

Um eine allgemeine Grundlage zu schaffen, wurden zunächst die Aufgaben einer Leitstelle bestimmt. Diese bestehen, neben der Sicherstellung der erforderlichen Information und Kooperation, im Wesentlichen in der Koordination, Leitung, Lenkung, Steuerung und Vermittlung von Dienstleistungen.

Auf diesen Überlegungen aufbauend wurden die durch die Leitstelle vermittelten Dienstleistungen in Abhängigkeit vom Kriterium der Zeitkritik als originäre, periphere und zusätzliche Dienstleistungen klassifiziert.

Originäre, d. h. einem hohen Grad der Zeitkritik unterliegende Dienstleistungen einer Leitstelle sind:

Feuerwehr Rettungsdienst Katastrophenschutz Ärztliche Bereitschaftsdienste (Patientenströme lenken, Dispositionsgenauigkeit erhöhen, bürgerfreundlicher, d. h. alle medizinischen Hilfeersuchen disponieren, um qualifiziert die jeweils notwendige Hilfe sicherstellen zu können) Verlegungstransporte Kapazitätsnachweis im Notfallbereich (z. B. Brandbetten, Druckkammern) Nachweis fachlich erforderlicher Dienste für die Gefahrenabwehr (z. B. Giftzentrale).

Periphere Dienstleistungen bestehen im Nachweis fachlich nahe stehender zeitkritischer Dienste (z. B. Hausnotruf).

Zusätzliche Dienstleistungen bestehen im Nachweis fachlich nahestehender Dienste, die nicht zeitkritisch sind und im Rahmen freier Kapazitäten übernommen werden können (z. B. Schlüsseldienst, Krankenfahrt).

Grundsätzlich bestand Konsens, die Priorität der Klarheit halber auf die originären und damit zentralen Dienstleistungen der Leitstelle - als der integrativen Koordinationszentrale eines effektiven wie effizienten „komplexen Hilfeleistungssystems” - zu konzentrieren.

Zur Entwicklung eines Qualitätsmanagements für Leitstellen müssen neben den Aufgaben die notwendigen strukturellen Voraussetzungen zur Einführung und dauerhaften Sicherung des angestrebten Qualitätsstandards festgelegt werden. Daher entwickelte der Workshop zunächst ein allgemeines „Bild” wie eine ideale, nach sachorientierten Kriterien gestaltete Leitstelle beschaffen sein sollte und kam u. a. zu folgenden Forderungen:

Es gibt in einer Region immer nur eine Leitstelle für alle (zeitkritischen) Hilfeersuchen (außer Polizei). Diese Leitstelle soll im Sinne eines bürgerfreundlichen Hilfeleistungszentrums eine umfassende Betreuung der Hilfesuchenden sicherstellen. Das bedeutet u. a.- dass es nur eine Notrufnummer, nämlich die 112 gibt, unter der die jeweils zuständige Leitstelle bundesweit zu erreichen ist,- dass der Anrufer nicht weitervermittelt wird,- dass die Notrufnummer nie besetzt sein darf. (Natürlich ist das „nie” relativ, d. h. in 95 % der Fälle sollte der Notruf innerhalb von fünf Sekunden angenommen werden.) Grundsätzlich sollten möglichst große Leitstellenbereiche gebildet werden, wobei ein Bundesland jeweils die Höchstgrenze bilden sollte. Da jede Leitstelle mit mindestens zwei Mitarbeitern permanent zu besetzen ist, ist der Auslastungsgrad einer Leitstelle über die Größe des Einzugsbereichs zu steuern. Für die Leitstellen muss die Pflicht bestehen, untereinander - auch grenzüberschreitend - zu kooperieren. Die Zusammenarbeit zwischen den beiden Notrufstellen (110 und 112) muss künftig verstärkt und gegenseitig begleitet werden. Polizeidisponenten müssen auf jeden Fall medizinische Hilfeersuchen an die zuständige Leitstelle weiterschalten. Medizinische Inhalte dürfen somit grundsätzlich nicht von der Polizei bearbeitet werden, sondern müssen sofort an die zuständige Leitstelle durchgestellt werden.

Insgesamt erfordert das Konzept die kontinuierliche Erfassung der Inanspruchnahme von Leitstellen, umso eine automatische Bedarfsermittlung von Leitstellenpersonal/Funktionsplätzen etc. auch im Sinne einer Qualitätssicherung zu gewährleisten. Auf diesem Konzept aufbauend galt es (mess-/kontrollierbare), Qualitätskriterien zu beschreiben und Maßnahmen der Qualitätskontrolle zu konzipieren (Tab. [1]).

Tab. 1Qualitätsmanagement Entwicklung eines Pflichtenheftes (messbare Qualitätskriterien und Kontrollmaßnahmen) Strukturqualität Technik, Organisation, Personal, strukturelle Gegebenheiten Prozessqualität Bearbeitungsdauer, Dispositionsqualität Ergebnisqualität Output der Leitstelle, Outcome für den „Kunden” Effizienz

Grundsätzlich lassen sich Qualitätskriterien, die für die Leitstelle relevant sind, in die folgenden, allseits bekannten Aspekte differenzieren (vgl. Donabedian 1988)

Strukturqualität, Prozessqualität und Ergebnisqualität.

Darüber hinaus sollte eine Leitstelle wirtschaftlich arbeiten, so dass Aspekte der

Effizienz

ebenfalls berücksichtigt werden müssen.

Die Strukturqualität einer Leitstelle bezieht sich im Wesentlichen auf deren Technik und Organisation, aber auch auf das Personal und dessen Qualifikation sowie strukturelle Gegebenheiten der Disposition und Abfrage.

Die Prozessqualität einer Leitstelle lässt sich hauptsächlich durch die Bearbeitungsdauer auf der einen und die Dispositionsqualität auf der anderen Seite beschreiben. Hier ist ein ausgewogenes Verhältnis zwischen „so kurz wie möglich telefonieren” und „so exakt wie möglich disponieren” anzustreben. Dabei gilt es zu bedenken, dass die Menge der relevanten Zusatzinformationen in der Regel mit der Dauer des Gespräches stetig abnimmt.

Bei der Ergebnisqualität einer Leitstelle muss zwischen dem Output der Leitstelle und dem Outcome für den „Kunden” unterschieden werden. Letzteres kann durch Qualitätsbefragungen und Beschwerdemanagement ermittelt werden. Dabei ist allerdings zu berücksichtigen, dass gute Ergebnisse des Outputs der Leitstelle vom Kunden aus seiner subjektiven Sicht durchaus negativ beurteilt werden können.

Als Kunden wurden in diesem Zusammenhang diejenigen definiert, die Leistungen der Leitstelle nachfragen, d. h.: Bürger (Patienten, Angehörige, Dritte/Zeugen); Arztpraxen (Arzthelferinnen, Ärzte); Krankenhäuser (Schwestern, Ärzte, Verwaltung, sonstige); Altenheime (Pflegepersonal, Verwaltung); Pflegedienste (Pflegepersonal, Verwaltung, Hauspflege) sowie Kostenträger, Kommunen, gesetzliche Krankenversicherung und die Polizei.

Die folgenden Kriterien stellen ein Beispiel aus dem Konzept dar und können als Maßstab der Effizienz einer Leitstelle herangezogen werden:

Zahl der Einwohner im Einzugsbereich Anzahl der Einsätze pro Disponent Anzahl der Hilfeersuchen (Anrufe) Anzahl der Nachalarmierungen Anzahl der Abbrüche.

Zusammen stellen die entwickelten Qualitätskriterien und die Maßnahmen zu deren Kontrolle die Grundlage für das Konzept zur Entwicklung eines Pflichtheftes dar.

Um den geforderten Qualitätskriterien gerecht zu werden und die eingangs dargestellten originären Aufgaben der Leitstelle sicherstellen zu können, muss das Leitstellenpersonal entsprechend qualifiziert sein bzw. werden. Dementsprechend stellte auch die Qualifikation des Leitstellenpersonals als Merkmal der Strukturqualität einen wesentlichen Arbeitsschwerpunkt des Workshops dar.

Grundsätzlich vertritt der Workshop Maria Laach zur Qualifikation des Leitstellenpersonals die Auffassung, dass kein neues Berufsbild für Leitstellenmitarbeiter geschaffen werden soll, dass aber eine spezifische Qualifikation sowie umfassende und regelmäßige Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen der Disponenten notwendig sind, da weder die Ausbildung zum Rettungsassistenten noch die Laufbahnausbildung für den mittleren feuerwehrtechnischen Dienst (inkl. Rettungssanitäterausbildung) eine ausreichende Qualifikation für eine Tätigkeit als Leitstellenmitarbeiter darstellt.

Neben einer spezifischen Qualifikation sind praktische Erfahrungen in allen für die Leitstelle relevanten Bereichen unerlässlich. Darüber hinaus muss Wert darauf gelegt werden, dass eine soziale Absicherung der Leitstellenmitarbeiter sichergestellt ist.

Aufgrund dieser Überlegungen wurde ein „modulares Ausbildungssystem” entwickelt, das in seinen Grundzügen die folgenden Merkmale aufweist. Dabei sei ausdrücklich betont, dass es sich hier um Mindestanforderungen einer qualifizierten Ausbildung handelt, höherwertige tätigkeitsbezogene Qualifikationen wurden durch den Workshop ausdrücklich begrüßt (Abb. [1]).

Abb. 1Mindestanforderungen einer qualifizierten Ausbildung zum Leitstellendisponenten.

Aus den Größenverhältnissen der einzelnen Ausbildungsmodule ist keine Gewichtung abzuleiten. Sie dienen ausschließlich der Veranschaulichung.

Zunächst zu den Eingangsvoraussetzungen für eine Tätigkeit als Leitstellendisponent die Aspiranten einer solchen Ausbildung müssen bereits entweder eine Rettungsassistentenausbildung oder eine Laufbahnausbildung für den mittleren feuerwehrtechnischen Dienst inkl. Rettungssanitäterausbildung absolviert haben. Darüber hinaus müssen die auszubildenden Leitstellendisponenten eine Einsatz-/Berufserfahrung von mindestens drei Jahren (bzw. 4500 Stunden) in ihrem originären Beruf nachweisen. Weiterhin müssen sie auch im jeweils für sie „fachfremden” Bereich über Einsatzerfahrung verfügen, ohne dass diese quantifiziert wurde.

Sind diese Voraussetzungen erfüllt, so müssen die Grundmodule „Basiswissen” absolviert werden. Hier werden die jeweiligen Grundlagen des fremden Bereiches in Theorie und Praxis vermittelt, um im Hinblick auf das Dispositionsgeschehen eine einigermaßen gleiche Ausgangsbasis zu schaffen (40 Stunden Praxis und 60 bzw. 30 Stunden Theorie). Dieses Basiswissen bildet die Grundlage für den Eingangstest. Ist dieser erfolgreich bestanden, so absolviert der zukünftige Disponent das „Aufbaumodul” (292,5 Stunden). Um hinsichtlich der Ausbildungsinhalte eindeutige Qualitätsvorgaben festzulegen und damit den Interpretationsspielraum von Schulen, Leitstellen etc. erheblich einzuengen, wurden Lern- und Gegenstandskataloge für dieses „Aufbaumodul” sowie den „strukturierten Praxisteil” - die „Herzstücke” der gesamten Ausbildung - entwickelt. Dabei wurden die einzelnen Unterrichtsthemen, deren Dauer und genauen Inhalte sowie konkrete Lernziele formuliert. Um ein bedarfsorientiertes und bedarfsgerechtes Ausbildungskonzept für Leitstellendisponenten entwickeln zu können, mussten die Ausbildungsinhalte festgelegt und dahingehend hinterfragt werden, ob sie wirklich für die Arbeit eines Leitstellendisponenten hilfreich und notwendig sind.

Der Umfang erlaubt hier nur einen groben thematischen Überblick (Tab. [2]).

Tab. 2Lern- und Gegenstandskatalog des Aufbaumoduls. US Themen Zielgruppe 2 Begrüßung und Einführung in den Lehrgang RD und FW 2 Aufgaben und Organisation der Leitstelle - Definitionen RD und FW 8 allgemeine Rechtskunde RD und FW 20 spezielle Rechtskunde RD und FW 20 Umgang mit Gesprächspartnern - kommunikationstheoretische Grundlagen/Simulation/Analyse RD und FW 4 Leistungsverrechnung und Benutzerentgelte RD und FW 30 Feuerwehreinsätze FW 32 Großeinsatz/Massenanfall von Verletzten und Erkrankten RD und FW 4 Einsätze in besonderen Fällen RD und FW 8 Gefahren an der Einsatzstelle RD und FW 16 Orientieren im Einsatzbereich RD und FW 4 Luftrettung RD 1 Ambulanzflugdienst RD 1 Rückholdienst RD

In dem Bestreben, die Umsetzbarkeit der Ausbildung zu erhöhen, wurde die jeweilige Zielgruppe der einzelnen Themenbereiche definiert, damit beispielsweise Disponenten in Leitstellen, die heute noch keine Feuerwehreinsätze disponieren, die entsprechenden Unterrichtseinheiten derzeit auch noch nicht absolvieren müssen. Dieses Bestreben führte zu dem Ergebnis, dass nur

30 US ausschließlich die Disposition der Feuerwehr, 6 US ausschließlich die Disposition des Rettungsdienstes und 8 US ausschließlich die Disposition der Ärztlichen Bereitschaftsdienste

betreffen (Tab. [3]). Alle übrigen Unterrichtsstunden beziehen sich auf vom Gegenstand der Disposition unabhängige Lerninhalte. Das entspricht der Intention des Workshops, die entwickelte Ausbildung konsequent an den Aufgaben der Disponenten zu orientieren.

Tab. 3Lern- und Gegenstandskatalog des Aufbaumoduls. US Themen Zielgruppe 12 funk- und fernmeldetechnische Grundlagen - Kommunikationstechnik RD und FW 4 Grundlagen der EDV RD und FW 16 Einweisung in die Leitstellentechnik vor Ort RD und FW 36 Dispositionstraining RD und FW 4 Qualitätsmanagement - Begriffsbestimmung/Grundlagen RD und FW 2 Aufgaben der Ärztlichen Bereitschaftsdienste - Leistungskatalog ÄBD 6 Vermittlung der Ärztlichen Bereitschaftsdienste ÄBD 24 Gerätekunde (RD und FW) 30 telefonische Sofortmaßnahmenhinweise RD und FW 2 Einweisung in das Praktikum RD und FW 8 Nachbesprechung des Praktikums RD und FW 60 Meldebilder RD und FW 8 Bewältigung von Konflikten RD und FW 8 Personalwesen/Berufskunde RD und FW 12 Herz-Lungen-Wiederbelebung RD und FW 2 Öffentlichkeitsarbeit RD und FW 4 Abschlusstest RD und FW

Dies gilt ebenfalls für den strukturierten Praxisteil (440 Stunden) der in das Aufbaumodul eingebettet ist und in einer Leitstelle absolviert werden muss.

Die Unterschiede in den Gesamtvolumina der Ausbildungsstunden ergeben sich letztlich aus den „Grundmodulen Basiswissen”, d. h. aus der Tatsache, dass Feuerwehrleute bereits während ihrer feuerwehrspezifischen Ausbildung medizinische Grundlagen (Rettungssanitäter) vermittelt bekommen. Vergleichbares trifft im Hinblick auf feuerwehrspezifische Inhalte bei der Ausbildung zum Rettungsassistenten nicht zu.

Übergangsregelungen für derzeit bereits Beschäftigte soll es nur insofern geben, als Teile der Ausbildung, die bereits absolviert bzw. deren Lernziele bereits erreicht wurden (z. B. „strukturierter Praxisteil”) anerkannt werden können. Ansonsten muss jeder Leitstellendisponent die dargestellte Ausbildung innerhalb von fünf Jahren absolvieren.

Leitstellenleiter müssen über diese Grundqualifikation verfügen sowie dem entwickelten Aufgabenprofil genügen, um diese Funktion wahrnehmen zu können. Aus diesem Aufgabenprofil, das durch regionale/örtliche Spezifika ergänzt werden kann, lassen sich die notwendigen Qualifikationen von Leitstellenleitern ableiten.

Dem Leitstellenleiter obliegt die Verantwortung für das Qualitätsmanagement, d. h. er ist für die Umsetzung der Organisationsziele sowie die Umsetzung und Weiterentwicklung der Organisationsphilosophie verantwortlich. Um diese übergreifende Aufgabe erfüllen zu können, hat er folgende Rechte und Pflichten:

Personalführung aller Mitarbeiter der Leitstelle Abwicklung aller Verwaltungsaufgaben der Leitstelle, insbesondere Verantwortung für die gesamte Einsatzleitung der Leitstelle Zusammenarbeit mit allen an der Aufgabenerfüllung Beteiligten Öffentlichkeitsarbeit nach den Vorgaben des Trägers/Betreibers.

Einen weiteren Bestandteil des Qualitätsmanagements stellen Aspekte der Effizienz dar, da eine Leitstelle kostengünstig und wirtschaftlich arbeiten muss. Einen weiteren Schwerpunkt stellt in diesem Zusammenhang die Kostenrechnung dar. Ziel der Kostenrechnung ist es, die Kosten einer Leitstelle zu erfassen und auf ihre verschiedenen Dienstleistungen so zu verteilen, dass deren Finanzierung den jeweils verantwortlichen Finanzierungsträgern zugeordnet werden kann. Um dies sicherstellen zu können, müssen die Kosten der Leitstelle zunächst nach Kostenarten erfasst werden. Hierzu ist ein Kontenrahmen erforderlich. Diesen Überlegungen entsprechend wurde ein Kontenrahmen sowie ein allgemeiner Leistungs- und Kostennachweis für Leitstellen entwickelt. Dieser soll zur statistischen Erfassung der Leistungen und der Kosten einer Leitstelle dienen. Anhand der ausgefüllten Leistungs- und Kostennachweise für Leitstellen können steuerungsgeeignete Kennzahlen - d. h. Verhältniszahlen - ermittelt werden. Diese Kennzahlen ermöglichen die Beschreibung der eigenen Leitstelle sowie einen Vergleich mit anderen Leitstellen (Betriebsvergleiche), sei es mit einer Nachbarleitstelle, mit dem Durchschnitt aller Leitstellen oder mit einer als Vorbild angesehenen Leitstelle (Benchmarking).

Durch den entwickelten Leistungs- und Kostennachweis werden im Wesentlichen die hier dargestellten Faktoren pro Jahr erfasst:

Leistungen

Vorhalteleistungen (Besetztzeiten) Dispositionsleistungen.

Kosten

Personalkosten - Disponenten leitstellenspezifische Kosten Gebäudekosten - Leitstelle Kfz-Kosten Verwaltungskosten Abrechnungskosten Kosten der Aus-, Fort- und Weiterbildung.

Statistische Angaben

Personalbestand der Leitstelle am 31. 12. Angaben zum Rettungsdienstbereich Angaben zur Leitstelle Angaben zur Qualität der Leitstellenleistung.

Beide entwickelten Instrumente - der Kontenrahmen und der Leistungs- und Kostennachweis für Leitstellen - wurden aufeinander abgestimmt, so dass die verschiedenen Kostenarten direkt in den Leistungs- und Kostennachweis überführt werden können.

Abschließend lässt sich feststellen, dass die Ergebnisse des Workshops Maria Laach im Wesentlichen nicht nur mit derzeit bestehenden Reformanliegen kongruent bzw. kompatibel sind. Vielmehr geht die erarbeitete Rahmenkonzeption weit über bisher vorliegende Konzepte hinaus und bietet u. a. ein umfassendes Konzept zur Qualitätssicherung.

Insgesamt gesehen stellt die entwickelte und im Konsens getragene Rahmenkonzeption der Leitstelle einen umfassenden und richtungsweisenden Beitrag zur effektiven und effizienten Weiterentwicklung des professionellen Hilfeleistungssystems dar.

Neben der konsequenten Umsetzung der Ergebnisse gilt es, die folgenden Punkte wissenschaftlich fundiert zu untersuchen und entsprechend zu analysieren.

Die Stundenbelastung eines Disponentenplatzes ist empirisch zu untersuchen. Fundierte Dokumentation des tatsächlichen Dispositionsgeschehens. Anteil der einzelnen Dienstleistungen am Gesamtaufkommen - Bearbeitungszeit. Kennzahlen in Ergänzung zu Leistungs- und Kostennachweisen bilden.

Diese erforderlichen Analysen stellen im Hinblick auf die Umsetzung eines konsequenten Qualitätsmanagements und damit zur Qualitätssicherung im Rettungsdienst wesentliche Grunddaten zur Verfügung.

Literatur

• 1 Donabedian A. The quality of care. How can it be assessed?.  JAMA. 1988;  260 1743-1748
• 2  Workshop Maria Laach. Leitstelle II - Ergebnisse und Empfehlungen eines interdisziplinären Workshops. Nottuln; Schriftenreihe zum Rettungswesen 1998 Band 19
• 3  Workshop Maria Laach. Leitstelle III - Ergebnisse und Empfehlungen eines interdisziplinären Workshops. Nottuln; Schriftenreihe zum Rettungswesen 2000 Band 23