Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2001; 36(6): 321-330
DOI: 10.1055/s-2001-14806
DER BESONDERE BEITRAG
© Georg Thieme Verlag Stuttgart · New York

Patientensicherheit und Fehler
in der Medizin

Entstehung, Prävention und Analyse
von Zwischenfällen
Patient Safety and Errors in Medicine: Development, Prevention and Analyses of IncidentsM. Rall1 , T. Manser2 , H. Guggenberger1 , D. M. Gaba3 , K. Unertl1
  • 1Klinik für Anaesthesiologie, Direktor Prof. Dr. K. Unertl,
    Universitätsklinikum Tübingen
  • 2Institut für Arbeitspsychologie ifap, Prof. Dr. T. Wehner,
    ETH Zürich
  • 3Patient Safety Center of Inquiry at VA Palo Alto Health Care System, Department of Anesthesia, Stanford University
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Publication History

Publication Date:
31 December 2001 (online)

Zusammenfassung.

Die Patientensicherheit und Fehler in der Medizin rücken zunehmend in das öffentliche Interesse. Nach neuen Untersuchungen sind medizinische Fehler unter den zehn häufigsten Todesursachen. Eine neue Welle der Beschäftigung mit Fehlern und deren Ursachen auf der Systemebene des Gesundheitswesens hat begonnen. Das Fachgebiet der Anästhesiologie gilt dabei als Vorbild im Bemühen um eine systematische Erhöhung der Patientensicherheit. Dies ist Auszeichnung und Auftrag zugleich. In anderen Hochrisikobereichen mit hohem Anspruch an Systemsicherheit (Kernkraft, Flugsicherheit) haben sich zahlreiche Strategien zur Erhöhung der Sicherheit bewährt. Es scheint an der Zeit, diese Strategien für die Anwendung im Bereich der Medizin zu überprüfen und gegebenenfalls entsprechend anzupassen und umzusetzen. Hierzu gehören die Vermittlung der Kenntnis, wie Fehler in komplexen Systemen entstehen und welche Fehlerarten es gibt; die Einführung von Erfassungssystemen für unerwünschte Ereignisse, die frei von negativen Konsequenzen für die Berichtenden sein müssen; die Förderung der kontinuierlichen Ausbildung und die Entwicklung von allgemeinen Problemlösekompetenzen und schließlich der größtmögliche Einsatz von Trainingssimulatoren. Wichtigster Faktor zur langfristigen Erhöhung der Patientensicherheit ist aber ein „Kulturwandel”. Diese Kultur der personenbezogenen Verurteilung („Culture of Blame”), sollte einer offenen Sicherheitskultur („Safety Culture”) weichen, die Fehler und Zwischenfälle als Problem des Gesamtsystems sieht. Das Akzeptieren der menschlichen Fehleranfälligkeit und die offene Analyse von Fehlern ohne persönliche Schuldzuweisungen, im Sinne einer „präventiven Fehlerkultur”, sollte dann auch zu Lösungen auf Systemebene führen. Dieser Kulturwandel kann nur mit hohem Engagement von höchster Ebene vollzogen werden, indem Patientensicherheit explizit zum höchsten Ziel erklärt werden: „Primum nihil nocere” - „Das Wichtigste ist: Schade nicht”.

Patient Safety and Errors in Medicine: Development, Prevention and Analyses of Incidents.

“Patient safety” and “errors in medicine” are issues gaining more and more prominence in the eyes of the public. According to newer studies, errors in medicine are among the ten major causes of death in association with the whole area of health care. A new era has begun incorporating attention to a “systems” approach to deal with errors and their causes in the health system. In other high-risk domains with a high demand for safety (such as the nuclear power industry and aviation) many strategies to enhance safety have been established. It is time to study these strategies, to adapt them if necessary and apply them to the field of medicine. These strategies include: to teach people how errors evolve in complex working domains and how types of errors are classified; the introduction of critical incident reporting systems that are free of negative consequences for the reporters; the promotion of continuous medical education; and the development of generic problem-solving skills incorporating the extensive use of realistic simulators wherever possible. Interestingly, the field of anesthesiology - within which realistic simulators were developed - is referred to as a model for the new patient safety movement. Despite this proud track record in recent times though, there is still much to be done even in the field of anesthesiology. Overall though, the most important strategy towards a long-term improvement in patient safety will be a change of “culture” throughout the entire health care system. The “culture of blame” focused on individuals should be replaced by a “safety culture”, that sees errors and critical incidents as a problem of the whole organization. The acceptance of human fallability and an open-minded non-punitive analysis of errors in the sense of a “preventive and proactive safety culture” should lead to solutions at the systemic level. This change in culture can only be achieved with a strong commitment from the highest levels of an organization. Patient safety must have the highest priority in the goals of the institution: “Primum nihil nocere” - “First, do not harm”.

Literatur

Dr. Marcus Rall

Klinik für Anaesthesiologie
Tübinger Patientensicherheits- und
Stimulationszentrum
Universitätsklinikum Tübingen

Hoppe-Seyler-Straße 3

72076 Tübingen

Email: marcus.rall@med.uni-tuebingen.de