Operative Therapie und Ergebnisse beim Insulinom

Results after operative treatment of organic hyperinsulinism

Summary

In the therapy of organic hyperinsulinism, interest is mainly focussed on the surgical removal of the hyperactive tissue. In spite of these progresses, the surgical treatment is not devoid of problems. These comprise the primary untraceable insulinoma, multiple insulinomas, nesidioblastosis and reoperation. The development of laparoscopic surgery leads to new opportunities the rating of which must be defined. Solitary adenomas are causal for primary hyperinsulinism in 80 % to 90 % of cases. Intraoperative 87.5 % of the tumors are palpable and 83 % are detectable by ultrasound. By combination of both methods it is possible to remove 97 % of the solitary tumors. Occult adenomas, which cannot be represented by preoperative imaging diagnostics are detectable through intraoperative methods in over 80 % of cases by palpation or ultrasound respectively. By combination of both methods, 97 % of these occult adenomas can be removed. This reliability of the intraoperative detection makes the preoperative localizing diagnostics unnecessary if no MEN-syndrome is present. If a MEN-syndrome is present, multiple adenomas are common. In 60 % of cases multiple adenomas are responsible for the persistency of the syndrome after an unsuccessful primary operation. Therefore a preoperative localizing diagnostics is advisable in case of a MEN-syndrome. Multiple adenomas are treated by left-pancreatic resection with enucleation of remaining adenomas in the pancreatic head region. In case of an untraceable adenoma, the possibility of the rare nesidioblastosis should be considered. This rare occurrence can be detected by fresh frozen sectioning. The resection of 75 % to 80 % of the pancreas is recommended. The attempt of a laparoscopic removal of solitary adenomas may be indicated, taking into account all contraindications. The preliminary requisite for this is an experienced center in endocrine surgery as well as an experienced laparoscopic surgeon. Contraindications for the laparoscopic procedure are: a tumor localized in the head of the pancreas or in the dorsal parts of the organ, multiple adenomas and nesidioblastosis. In case of occult adenomas, laparoscopic therapy is problematic, as they are also difficult to detect intraoperatively through laparoscopy. The incidence of postoperative complications is still high with 30 % and a mortality of 2 %.Most often pancreatic fistulas (10 %) and septic complications were seen.

Zusammenfassung

Die operative Entfernung des hyperaktiven Gewebes steht im Mittelpunkt der Therapie des organischen Hyperinsulinismus. Trotz dieser Fortschritte ist die operative Behandlung nicht ohne Probleme. Zu ihnen zählen das primär nicht auffindbare Insulinom, multiple Insulinome, die Nesidioblastose und Reeingriffe. Die Entwicklung der laparoskopischen Chirurgiehat darüberhinaus neue Möglichkeiten eröffnet, deren Stellenwert definiert werden muß. Solitäre Adenome sind in 80-90 % Ursache des organischen Hyperinsulinismus. Intraoperativ können 87,5 % der Tumoren palpiert und 83 % sonographisch gesehen werden. Durch Kombination beider Methoden lassen sich 97 % der solitären Adenome entfernen. Okkulte Adenome, die präoperativ mit den bildgebenden Verfahren nicht dargestellt werden können werden intraoperativ jeweils in über 80 % getastet bzw sonographisch dargestellt. Durch Kombination beider Verfahren können 97 % dieser okkulten Adenome entfernt werden. Diese hohe Zuverlässigkeit der intraoperativen Darstellung macht eine präoperative Lokalisationsdiagnostik beim Fehlen eines MEN-Syndrom überflüssig. Beim MEN-Syndrom sind multiple Adenome die Regel. In 60 % sind sie für eine Persistenz des Krankheitsbildes nach fehlgeschlagenem Ersteingriff verantwortlich. Eine präoperative Lokalisationsdiagnostik ist daher beim MEN-Syndrom ratsam. Multiple Adenome werden durch eine Linksresektion mit Enukleationen von verbliebenen Adenomen im Pankreaskopfbereich behandelt. An das Vorliegen einer seltenen Nesidioblastose sollte beim nicht auffindbaren Adenom gedacht werden. Diese Rarität läßt sich im Schnellschnitt nachweisen. Empfohlen wird eine 75-80 % ige Pankreasresektion. Der Versuch einer laparoskopischen Entfernung von solitären Adenomen kann unter Beachtung der Kontraindikationen in Erwägung gezogen werden. Vorraussetzung ist allerdings ein in der endokrinen Chirurgie erfahrenes Zentrum sowie ein erfahrener laparoskopischer Operateur. Kontraindikationen für ein laparoskopisches Vorgehen sind: eine Tumorlokalisation im Pankreaskopf oder in den dorsalen Anteilen des Organs, multiple Adenome und eine Nesidioblastose. Problematisch ist die laparoskopische Therapie bei okkulten Adenomen, da diese auch intraoperativ laparoskopisch schwierig zu entdecken sind. Trotz aller Fortschritte werden nach operativer Behandlung des organischen Hyperinsulinismus Komplikationen in 15-30 % bei einer 30 Tage Letalität von 2 % beobachtet. Hauptrisiko ist die Entwicklung einer Pankreasfistel (ca. 10 %) sowie septischer Komplikationen.

Key words

Organic hyperinsulinism - therapy - results

Schlüsselwörter

Organischer Hyperinsulinismus - Therapie - Ergebnisse

Literatur

• 1 Böttger T, Gabbert H, Beyer J, Schweden F, Junginger T. Nesidioblastose und Adenomatose des Pankreas als seltene Ursachen eines organischen Hyperinsulinismus.  Chirurg. 1992;  63 139-142
• 2 Böttger T, Heintz A, Junginger T, Düber C, Beyer J. Diagnostische und therapeutische Strategie bei multiplen Insulinomen.  Chirurg. 1995;  66 45-49
• 3 Böttger T, Junginger T, Beyer B. Long-term results after surgical treatment of organic hyperinsulinism.  Dig Surg. 1991;  8 187-191
• 4 Böttger T, Junginger T, Beyer J, Düber C. Ist eine präoperative Lokalisationsdiagnostik beim organischen Hyperinsulinismus aus der Sicht des Chirurgen heute noch notwendig?.  Chirurg. 1996;  67 268-272
• 5 Böttger T, Weber W, Beyer J, Junginger T. Value of tumor localization in patients with insulinoma.  World J Surg. 1990;  14 107-114
• 6 Chapuis Y, Bigourdan J M, Massault P P, Pitre J, Palazzo J. Videolaparoscopic excision of insulinoma. A study of 5 cases.  Zentralbl Chir. 1998;  123 461-467
• 7 Demeure M J, Klonoff D C, Karam J H, Duh Q Y, Clark O H. Insulinomas associated with multiple endocrine neoplasioa type I: The need for a different surgical approach.  Surgery. 1991;  110 998-1005
• 8 Dexter S P, Martin I G, Leindler L, Fowler F, McMahon M J. Laparoscopic enucleation of a solitary pancreatic insulinoma.  Surg Endosc. 1999;  13 406-408
• 9 Galiber A K, Reading C C, Charboneau J W, Sheedy P F. Localization of pancreatic insulinoma.  Radiology. 1988;  166 405-411
• 10 Gagner M, Pomp A, Herrera M F. Early experience with laparoscopic resections of islet cell tumors.  Surgery. 1996;  120 1051-1054
• 11 Gianello P, Gigot J F, Berthet E, Dardenne A N, Lambottel L, Rahier J, Otte J B, Kestens P J. Pre- and intraoperative localization of insulinomas: Report of 22 observations.  World J Surg. 1988;  12 389-395
• 12 Gin H, Catargi B, Rigalleau V, Rullier E, Roger P, Tabarin A. Experience with the Biostator for diagnosis and assisted surgery of 21 insulinomas.  Eur J Endocrinol. 1998;  139 371-377
• 13 Glover J R, Shorvon P J, Lees W R. Endoscopic ultrasound for localisation of islet cell tumours.  Gut. 1992;  33 108-110
• 14 Goudswaard W B, Zwierstra R P, Honthoff H J, Rouwe C, Kootstra G. Surgical treatment of organic hyperinsulinism in infancy.  Z Kinderchir. 1984;  39 91-97
• 15 Harness J K, Gellhoed G V, Thompson N W, Nishiyama H, Fajans S, Kraft R, Howard D R, Clard K A. Nesidioblastosis in adults.  Arch Surg. 1981;  116 575-581
• 16 v Heerden J A, Grant C S, Czako P F, Service F J, Charboneau J W. Occult functioning insulinomas: Which localizing studies are indicated?.  Surgery. 1992;  112 1010-1015
• 17 Klöppel G, Sajons J, Schulte H, Nizze H, Andermatt H J, Heitz U. Fokale und diffuse Nesidioblastose bei persistierender neonataler hyperinsulinämischer Hypoglykämie.  Pathologe. 1986;  7 266-271
• 18 Kuzin N M, Egorov A V, Kondrashin S A, Lotov A N, Kuznetzov N S, Majorova J B. Preoperative and intraoperative topographic diagnosis of insulinomas.  World J Surg. 1998;  22 593-498
• 19 Laidlaw G F. Nesidioblastosis.  Am J Pathol. 1938;  14 125-131
• 20 Norton J A, Shawker T H, Doppman J L, Miller D L. Localization and surgical treatment of occult insulinomas.  Ann Surg. 1990;  127 442-449
• 21 O'Riordain D S, O'Brian T O, van Heerden J A, Service F J, Grant C S. Surgical management of insulinoma associated with multiple endocrine neoplasia type I.  World J Surg. 1994;  18 488-494
• 22 Pasieka J L, McLeod M K, Thompson N W, Burney R E. Surgical approach to insulinomas.  Arch Surg. 1992;  127 442-448
• 23 Pedrazzoli S, Pasquali C, D'Andrea A. Surgical treatment of insulinoma.  Br J Surg. 1994;  81 672-676
• 24 Proye C, Pattou F, Carnaille B, Lefebvre J, Decoulx M, d'Herbomez M. Intraoperative insulin measurement during surgical management of insulinomas.  World J Surg. 1998;  22 1218-1224
• 25 Rösch Th, Lightdale C J, Botet J F, Boyce G A, Sivak M V, Yasuda K, Heyder N, Palazzo L, Dancygier H, Schusdziarra V, Classen M. Localization of pancreatic endocrine tumors by endoscopic ultrasonography.  N Engl J Med. 1992;  326 1721-1726
• 26 Rothmund M, Angelini L, Brunt L M, Farndon J R, Geelhoed G, Grama D, Herfarth Ch, Kaplan E L, Largiader F, Morino F, Peiper H J, Proye C, Röher H D, Rückert K, Kümmerle F, Thompson N W, van Heerde J A. Surgery for benign insulinoma: An international review.  World J Surg. 1990;  14 393-399
• 27 Simon D, Starke A, Goretzki P, Roeher H D. Reoperative surgery for organic hyperinsulinism: Indications and operative strategy.  World J Surg. 1998;  22 666-673
• 28 Stefanini P, Carboni M, Patrassi N, Basoli A. Beta-islet cell tumors of the pancreas: Results of a study on 1 067 cases.  Surgery. 1974;  75 597-609
• 29 Sussman L A, Christie R, Whittle D E. Laparoscopic excision of distal pancreas including insulinoma.  Aust NZ J Surg. 1996;  66 414-4166???
• 30 Thompson G B, Service F J, v Heerden J A, Carney J A, Charboneau J W, O'Brian P C, Grant C S. Reoperative insulinomas 1927 to 1992: An institutional experience.  Surgery. 1993;  114 1196-1206
• 31 Thompson N W, Czaka P F, Fritts L L, Bude R, Bansal R, Nostrant T T, Scheiman J M. Role of endoscopic ultrasonography in the localization of insulinomas and gastrinomas.  Surgery. 1994;  116 1131-1138
• 32 Tihanyi T F, Morvay K, Nehez L, Winternitz T, Rusz Z, Flautner L E. Laparoscopic distal resection of the pancreas with preservation of the spleen.  Acta Chir Hung. 1997;  36 359-361
• 33 Vezakis A, Davides D, Larvin M, McMahon M J. Laparoscopic surgery combined with preservtion of the spleen for distal pancreatic tumors.  Surg Endosc. 1999;  13 26-29
• 34 Vinik A I, Delbridge L, Moattari R, Cho K, Thompson N. Transhepatic portal vein catheterization for localization of insulinomas.  Surgery. 1991;  111 1-12