Zusammenfassung
Fragestellung: Die zunehmende Verfeinerung insbesondere der flexiblen Ureteroskope ermöglicht in
Verbindung mit der Laser-Lithotripsie prinzipiell die endoskopische retrograde Lithotripsie
in den gesamten ableitenden Harnwegen. Während Farbstofflaser den Nachteil extrem
hoher Anschaffungs- und Unterhaltungskosten haben, besteht bei der Lithotripsie mittels
Holmium-YAG Laser die Gefahr der Ureterperforation. Wir berichten über erste klinische
Ergebnisse mit dem partiell frequenzverdoppelten Doppelpuls Neodym-YAG Laser. Ziel
der Arbeit ist es, den problemlosen und gefahrlosen Einstieg in die Laser-Lithotripsie
zur Erweiterung des Behandlungsspektrums der Urolithiasis im klinischen Alltag darzustellen.
Material und Methode: Um die Lithotripsie auch über flexibles Ureterorenoskop durchführen zu können, führten
wir an unserer Klinik zusätzlich zum Lithoclast-System den partiell frequenzverdoppelten
Doppelpuls Neodym-YAG Laser (FREDDY) mit patentierter faseroptischer Pulsformung (Fa.
CLYXON, Berlin) ein. Der durch die partielle Frequenzverdoppelung entstehende Grünanteil
des Laser induziert ein Plasma auf der Steinoberfläche, welches den gleichzeitig eintreffenden
Infrarotanteil völlig absorbiert und somit „gepumpt” wird. Resultat ist eine hohe
Desintegrationsleistung bei fehlender Gewebeschädigung. Es wurden 47 nicht selektierte
Patienten mit dem beschriebenen Laser behandelt. 14/47 (29,8 %) Konkremente lagen
im Nierenhohlsystem, 8/47 im oberen Harnleiterdrittel 5/47 (10,6 %) im mittleren,
18/47 (38,3 %) im unteren Harnleiterdrittel, 2/47 (4,3 %) in der Harnblase. Die Auswertung
erfolgte in Bezug auf Desintegration und primäre Steinfreiheit. 3 Behandlungen wurden
aufgrund eines vorzeitigen Abbruchs bei Defekt des URS nicht in die Auswertung miteinbezogen.
Ergebnisse: Eine vollständige Desintegration mittels Laser wurde bei 35/44 Konkrementen erzielt
(79,6 %). Grund für eine nur teilweise Desintegration war dreimal eine schwierige
Lokalisation des Konkrementes, bei 6 Konkrementen eine mangelnde Desintegrationsleistung
des Lasers, besonders bei Harnsäure und Zystinsteinen. Bei 4 Behandlungen wurde zusätzlich
der Lithoclast eingesetzt. Bei Ureterkonkrementen wurde eine vollständige Desintegration
im oberen Drittel bei 6/7 (86 %) erreicht, bei einem Pat. kam es zum Abschwimmen von
Fragmenten in das Hohlsystem. Im mittleren Harnleiterdrittel wurde bei 5/5 Konkrementen
eine vollständige Desintegration erreicht, im distalen Drittel bei 16/17 (94 %), ein
Zystinstein zeigte keine Desintegration. Die primäre Steinfreiheit bei Ureterkonkrementen
betrug im oberen Harnleiterdrittel 29 %, im mittleren Drittel 20 %, im distalen Drittel
82 %.
In keinem Behandlungsfall kam es zu einer Harnleiterperforation. 13 ausgewertete Konkremente
lagen im Nierenhohlsystem, der Zugang erfolgte über semirigides URS (3/13), flexibles
URS (5/13) bzw. perkutan (5/13). Eine komplette Desintegration wurde bei 11/13 Konkrementen
erreicht.
Schlussfolgerung: Die Lithotripsie mittels des partiell frequenzverdoppelten Doppelpuls Nd-YAG Laser
ermöglicht den problemlosen und kostengünstigen Einstieg in die Laser-Lithotripsie.
Die bei Harnsäure und Zystinsteinen mangelnde Desintegrationsleistung wird durch die
Sicherheit in der Anwendung ohne die Gefahr der Ureterperforation aufgehoben. Die
in der vorliegenden Arbeit relativ geringe primäre Steinfreiheit begründet sich in
der Tatsache, dass bei kompletter Desintegration nicht zwangsweise die vollständige
Extraktion der Desintegrate durchgeführt wird. Neben „konventionellen” Lithotripsiesystemen
wird die Laserlithotripsie über flexible URS zum festen Bestandteil der klinischen
Routine werden.
Abstract
Purpose: The progressive improvement of flexible ureteroscopes in combination with laser lithotripsy
allows performance of retrograde lithotripsy in the entire urinary tract. The disadvantage
of dye lasers are their extremely high cost, both in initial acquisition and maintenance,
whereas holmium lasers involve the danger of ureteral perforation. We report our first
clinical experiences with the partially fre quency-d oubled d ouble-pulse Neodym-Y AG laser (FREDDY). The purpose of this study is to described the safe use of laser
lithotripsy as an enhancement to the therapeutical spectrum for urolithiasis in clinical
practice.
Materials and methods: In order to perform lithotripsy using a flexible ureterorenoscope, we introduced
the partially frequency-doubled double-pulse Neodym-YAG laser (Fa. CLYXON, Berlin,
www.clyxon.com) in addition to the lithoclast. When partially doubling the frequency,
a green light is emitted that ignites the plasma on the stone, which, in turn, completely
absorbs the simultaneously emitted infrared light that „pumps” the plasma. This results
in high disintegration efficiency without damaging soft tissue.
47 patients from an unselected group were investigated. Of the 47 stones, 14 (29.8
%) were located in the renal pelvis, 8 (17.0 %) in the upper third of the ureter,
5 (10.6 %) in the middle third of the ureter, 18 (38.3 %) in the lower third of the
ureter, 2 (4.3 %) in the bladder. Analysis was performed in respect to disintegration
and primary stone-free rates. Three treatments prematurely discontinued due to a defect
of the URS were not included in the evaluation.
Results: Complete disintegration using the laser was achieved in 35 of 44 stones (79.6 %).
The reason for only partial fragmentation was difficult localization of the calculi
in 3 stones and for six stones an insufficient disintegration capacity of the laser,
especially for uric acid and cystine stones. In 4 treatments the lithoclast was used
additionally. For stones in the upper third of the ureter, complete disintegration
was achieved in 6/7 (86 %) cases. In one case, fragments were washed up into the renal
pelvis. 5/5 (100 %) stones in the middle third of the ureter and 16/17 (94 %) stones
in the lower third of the ureter were completely disintegrated. One cystine stone
showed no disintegration. Primary stone-free rates for ureteral calculi located in
the upper third of the ureter were 29 %, in the middle third of the ureter 20 % and
82 % in the distal third.
There was no ureteral perforation in any of the cases. 13 of the analysed stones were
located in the renal pelvis. Complete disintegration was achieved in 11/13 stones.
Conclusion: Lithotripsy with the partially frequency-doubled double-pulse Neodym-YAG laser allows
the user an easy and low-cost entry into laser lithotripsy. The insufficient disintegration
of uric acid and cystine stones is outweighed by the safe laser application without
danger of ureteral perforation. The relatively low primary stone-free rates - as reported
in the paper at hand - are due to the fact that, after complete disintegration, complete
extraction of the disintegrate is not mandatory. Besides conventional lithotripsy
systems, laser lithotripsy via flexible URS will become a substantial part of clinical
practice.
Key words:
Laser lithotripsy - Flexible ureteroscope - Urinary stones
