Die laparoskopisch assistierte vaginale Radikaloperation LAVRO des Zervixkarzinoms - Perioperative Parameter und Komplikationsraten

Zusammenfassung

Fragestellung: Die Technik der laparoskopisch assistierten vaginalen Radikaloperation des Zervixkarzinoms beginnt sich zu standardisieren. Darauf haben Altgassen et al. [1] vor kurzem bei Auswertung ihrer an 108 Operationen von Zervixkarzinomen gewonnenen Erfahrungen hingewiesen. Eine Zahl von 100 Operationen erwies sich ihnen als ausreichend zur Standardisierung ihrer sehr komplexen Methodik der Kombination von laparoskopischer pelviner Lymphonodektomie, laparoskopischer paraaortaler Lymphonodektomie und laparoskopisch assistierter vaginaler radikaler Hysterektomie (LAVRH). Wir verfügen über ein annähernd gleich großes Operationsgut in der etwas weniger komplexen Methodik der Kombination von laparoskopischer pelviner Lymphonodektomie mit laparoskopisch assistierter vaginaler radikaler Hysterektomie (LAVRO). Daran soll mittels einer Regressionsanalyse von Operationszeit, Lymphknotenzahl und Blutverlust die Assoziation zwischen zunehmender Erfahrung, Operationszeit und Radikalität der Methode evaluiert werden. Zudem sollen die Komplikationsraten unseres Beobachtungsgutes mit den Angaben anderer Autoren verglichen werden. Auf diese Weise soll die Etablierung der LAVRO als einer Standardmethode zur operativen Therapie des Zervixkarzinoms nachgewiesen werden. Patientinnen und Methoden: Zwischen dem 1. 8. 1993 und dem 31. 1. 1999 sind in unserer Klinik 80 Patientinnen mit Zervixkarzinomen im Stadium FIGO I a2-II b für eine operative Behandlung mit einer laparoskopisch assistierten vaginalen Radikaloperation (LAVRO) ausgewählt worden. Bei 71 Patientinnen konnte dieser Operationsplan verwirklicht werden. Die Operationsberichte und die Aufzeichnungen über den postoperativen Verlauf wurden retrospektiv ausgewertet. Ergebnisse: Die Bildung von Durchschnittswerten für die LAVRO bei verschiedenen Tumorstadien gestattete keine Aussage zu unserer Fragestellung: Die durchschnittliche Operationsdauer nimmt von 380 Minuten beim Tumorstadium FIGO I a2 auf 530 Minuten beim Tumorstadium FIGO II b zu. Der durchschnittliche Blutverlust und der durchschnittliche Hämoglobin-Abfall bleiben bei allen Operationen etwa gleich. Die durchschnittlich von einer Beckenwand gewonnene Lymphknotenzahl schwankt zwischen 6 und 13. Erst die Regressionsanalyse der in unserem Operationsgut gleichmäßig verteilten 37 Operationen von Zervixkarzinomen im Stadium FIGO I b läßt erkennen, daß zur Standardisierung der LAVRO die Erfahrung von ca. 50 Operationen ausreicht: Es besteht ein statistisch signifikanter Unterschied zwischen der Gruppe bis zur 50. Operation und der Gruppe nach der 50. Operation hinsichtlich der Anzahl der gewonnen Lymphknoten (11 versus 25; p = 0,00014). Dagegen sind aus den vorliegenden Daten keine Unterschiede in den Gruppen hinsichtlich des Blutverlustes (800 versus 700 ml; nicht signifikant) und der Operationsdauer (398 versus 420 Min; nicht signifikant) abzuleiten.
Die intra- und postoperativen Komplikationen werden dem laparoskopischen und dem vaginal-radikalen Operationsschritt getrennt zugeordnet und mit den Komplikationsraten der Literatur verglichen. Die Häufigkeiten entsprechen sich.
Die Komplikation des Lymphödems der unteren Extremitäten ist nicht dem laparoskopischen Vorgehen sondern allgemein der Lymphonodektomie anzulasten. Dies zeigt ein Vergleich mit der Literatur zur Lymphonodektomie per Laparoskopie bzw. per Laparotomie. Die Länge der Operation erhöht das Risiko von Lagerungsschäden der unteren Extremitäten. Schlußfolgerung: Die operative Erfahrung von ca. 50 LAVRO führt zu einer Standardisierung dieser komplexen Operationsmethode wie die Assoziation der perioperativen Parameter in der Regressionsanalyse ausweist. Damit ist der Weg frei zur Ausbreitung der Methode durch Gewinnung weiterer Operateure in weiteren Kliniken.

Laparoscopy assisted radical vaginal hysterectomy (LAVRH) of cervical cancer - Perioperative parameters and complications

Summary

Objective: Presently we note a standardization of techniques for laparoscopy assisted radical vaginal hysterectomy (LARVH). Altgassen et al. pointed to this fact with their evaluation of 108 operations for cervical cancer. They considered the necessity to perform 100 such operations before standardizing this method. In our survey we compare a similar number of operations performed in our department in order to prove whether Altgassen's thesis is correct, taking peri- and postoperative parameters as well as complications into consideration. For this purpose we analyzed the number of operations necessary to develop and standardize laparoscopic pelvic lymphadenectomy combined with radical vaginal hysterectomy in women treated for cervical cancer. Patients and methods: Between 1^st August 1993 and 31^st January 1999, 80 patients with cervical cancer FIGO stage I a2-II b were selected for laparoscopy assisted radical vaginal hysterectomy. We were able to perform this operation in 71 patients. The operation reports and records of the postoperative period were evaluated retrospectively. Results: The average duration of the operation increased from 380 minutes in cervix carcinoma I a2 to 530 minutes in cervix carcinoma II b. The average blood loss remained the same at 1 000 ml for each operation. Correspondingly the average decrease of hemoglobin was 3.5 % for all operations. The number of pelvic lymphnodes removed unilaterally varied between 6 and 13. If the group of 37 patients with cervical cancer FIGO stage I b - particularly homogenous as far as the spread of the tumor and the course of the operation are concerned - is divided up into one group up to the 50^th operation and another group after the 50^th operation, the regression analysis after the 50^th operation shows a statistically significantly higher number of lymphnodes (11 compared to 25; Mann-Whitney-U-Test, p = 0.00014). However no differences were found for mean blood loss (800 ml compared to 700 ml) or duration of operation (400 minutes compared to 420) (Mann-Whitney-U-Test, p > 0.05). 5 % of serious complications were associated with the laparoscopic part of the procedure - a blood vessel lesion, a ureter lesion, two postoperative intraperitoneal secondary hemorrhages. 7.5 % serious complications in the area of the bladder and the ureter were associated with the vaginal part of the procedure. In 6 % of our procedures we observed lymphedema in the lower extremities. Deep Compartment Syndrome was observed in 5 % of our patients and associated with the duration of the procedure. Conclusion: To implement and standardize our technique of laparoscopic pelvic lymphadenectomy and radical vaginal hysterectomy a learning phase of 50 procedures was necessary.

MeSH

C 4.588.945.418.948.170 cervix neoplasms
E 1.418.590 laparoscopy

Zervixkarzinom - vaginale Radikaloperation - Laparoskopie

Cervical cancer - laparoscopy - laparoscopic lymphadenectomy - Schauta's radical vaginal operation - complications - learning curve

Literatur

• 1 Altgassen C H, Possover M, Krause N, Plaul K, Michels W, Schneider A. Establishing a New Technique of Laparoscopic Pelvic and Para-Aortic Lymphadenectomy.  Obstet Gynecol. 2000;  95 348-352
• 2 StatSoft Inc. .STATISTICA für Windows. [Computer-Programm-Handbuch, Version 5.1] Eigenverlag: Tulsa, OK, USA, 1998
• 3 Fidalgo de Matos C J, Querleu D, Leblanc E. La lymphadenectomie pelvienne endoscopique dans le bilan des cancers precoces du col uterin: Enquete aupres de 35 centres hospitaliers francais.  Rev Med Brux. 1993;  14 163-168
• 4 Massi G, Savino L, Susini T. Schauta-Amreich vaginal hysterectomy and Wertheim-Meigs abdominal hysterectomy in the treatment of cervical cancer: A retrospective analysis.  Am J Obstet Gynecol. 1993;  168 928-934
• 5 Baltzer J, Kaufmann C, Ober K G, Zander J. Komplikationen bei 1 092 erweiterten abdominalen Krebsoperationen mit obligatorischer Lymphonodektomie.  Geburtsh Frauenheilk. 1980;  40 1-5
• 6 Snijders-Keilholz A, Hellebrekers B W, Zwinderman A H, Van de Vijver A H, Trimbos J B. Adjuvant radiotherapy following radical hysterectomy for patients with early-stage cervical carcinoma 1984-1996.  Radiother Oncol. 1999;  51 161-167