Chronische Instabilitäten und veraltete Luxationen der Schulter

Chronic instability and fixed dislocation of the shoulder

Summary

Chronic instabilities may be traumatic or atraumatic, unidirectional or multidirectional. It is important to distinguish between symptomatic instability and asymptomatic hyperlaxity. Posttraumatic, unidirectional anterior instability without hyperlaxity is the most common form of instability. The patient presents apprehension, the sulcus-sign is negative. Posttraumatic, unidirectional instability with hyperlaxity is due to an adequate trauma, both the apprehension test and the sulcus sign are positive. The treatment of traumatic instability is surgically with respect to the underlying pathology of the ligaments, labrum and capsule. The “golden standard” is the reconstruction of the capsulolabral complex. The repetitive microtraumatic instability is seen in overhead athletes with elongation or disruption of the capsule. The typical patient presents with painful subluxations, the instability may be unidirectional or multidirectional. The treatment is conservatively. Multidirectional instability with hyperlaxity is defined as symptomatic instability in at least two directions of instability with multidimensional hyperlaxity. These individuals will also report on pain rather than instability. The apprehension test is positive in at least two directions, the sulcus sign is positive as well. The patients are responsive to an intensive rehabilitation program for 6-12 months. Open capsular shift or thermal capsular shrinkage may be successful after failed conservative treatment. Multidirectional instability without hyperlaxity is extremely rare and is due to more than one adaquate trauma with traumatic instability in different directions. The apprehension test is positive, the sulcus sign negative. The treatment is surgically. The fixed dislocation is posterior in most of the cases and frequently being missed primarily. It is seen in unconscious, multiple-injured patients or after grand mal or electroshock seizures. The reduction may be either closed or open depending on the interval between trauma and diagnosis. Voluntary instability represents a subset of individuals with atraumatic instability. The patients can dislocate and reduce their shoulder, have no pain and do not develop arthritis. They do not require a special therapy.

Zusammenfassung

Die chronischen Schulterinstabilitäten werden eingeteilt in unidirektionale und multidirektionale Instabilitäten mit traumatischer oder atraumatischer Genese. Gegenüber den Instabilitäten ist die Hyperlaxität abzugrenzen, wobei die immer asymptomatische Hyperlaxität keinen Krankheitswert darstellt. Die posttraumatische, unidirektionale vordere Instabilität ohne Hyperlaxität ist die häufigste Instabilitätsform. Sie ist gekennzeichnet durch einen positiven Apprehension-Test und Relocation-Test bei negativem Sulkuszeichen. Die posttraumatische, unidirektionale Instabilität mit Hyperlaxität entsteht durch ein adäquates Trauma bei einer angeborenen oder erworbenen (repetitive Mikrotraumata) Hyperlaxität. Sie weist einen positiven Apprehension-Test und Relocation-Test sowie ein positives Sulkuszeichen auf. Die Behandlung der posttraumatischen, unidirektionalen Instabilität ist primär chirurgisch. Zur Verfügung stehen dabei verschiedene Rekonstruktionsverfahren, wobei heute die Weichteilrekonstruktionen den „golden standard” darstellen [3] [19] [24]. Die chronische mikrotraumatische Instabilität führt durch Überlastung zu einer Elongation oder Ruptur des Kapselbandapparates mit schmerzhaften Subluxationen, wobei die Instabilität unidirektional oder multidirektional sein kann. Die Behandlung ist primär konservativ. Die multifaktoriell bedingte, inhomogene, jedoch insgesamt kleine Gruppe der multidirektionalen Instabilitäten mit Hyperlaxität zeigt eine mehrdimensionale Instabilität mit mehrdimensionalem positiven Apprehension-Test. Die Behandlung ist primär konservativ und umfaßt eine mehrmonatige Physiotherapie. Operative Verfahren sind ein mehrdimensionaler Kapselshift. Die thermische Kapselschrumpfung stellt möglicherweise in speziellen Fällen eine Alternative dar. Die extrem seltene multidirektionale Instabilität ohne Hyperlaxität beruht auf mindestens zwei unabhängigen, adäquaten Traumaereignissen, wobei hier die Therapie in der Regel chirurgisch ist. Bei der fixierten Luxation handelt es sich zumeist um dorsale Luxationsformen, welche häufig schwierig zu diagnostizieren sind und somit leicht übersehen werden. Ursächlich ist eine große Gewalteinwirkung wie Grand-mal Anfälle, Verkehrsunfälle oder Stromunfälle. Die Reposition erfolgt je nach Dauer des Luxationszustandes geschlossen oder offen, wobei bei einer ausgedehnten Impressionsfraktur eine Rekonstruktion des Humeruskopfes erforderlich sein kann. Die willkürliche Schulterinstabilität ist gekennzeichnet durch schmerzfreie Luxationen und selbständige Repositionen durch den Patienten. Dieser Zustand stellt in der Regel keinen Krankheitswert dar, die Patienten sind beschwerdefrei, entwickeln keine Arthrose und bedürfen keiner speziellen Therapie.

Key words

Shoulder instability - classification - unidirectional instability - multidirectional instability - capsulolabral complex - capsulolabral reconstruction - proprioception

Schlüsselwörter

Schulterinstabilität - Klassifikation - unidirektionale Instabilität - multidirektionale Instabilität - Kapsellabrumkomplex - Kapsellabrumrekonstruktion - Propriozeption

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