Laparoskopische radikale Prostatektomie-Technik und erste Erfahrungen

Zusammenfassung

Einleitung: Im Jahre 1999 wurde von Guillonneau und Vallancien eine verbesserte Methode der laparoskopischen radikalen Prostatektomie vorgestellt, welche im Wesentlichen auf einer verbesserten endoskopischen Nahttechnik beruhte. Ausgehend von unseren eigenen Erfahrungen mit laparoskopischen Nahttechniken und einer Vielzahl konventionell durchgeführter retropubischer radikaler Prostatektomien haben wir diese operative Methode modifiziert.

Material und Methode: Ein transperitonealer Zugang erfolgt über w-förmig angeordnete Trokare (13 mm umbilikal, 2 × 10 mm medial, 2 × 5 mm laterale Ports). Nach Darstellung des Spatium Retzii beginnen wir mit der Inzision der endopelvinen Faszie unter Kontrolle des dorsalen Venenkomplexes. Im Anschluß an die pelvine Lymphadenektomie erfolgt die Durchtrennung des Plexus Santorini, die apexnahe Urethra wird inzidiert mit anschließender Durchtrennung der distalen Prostatapfeiler (± Gefäßnervenbündel). Der Apex prostatae kann nun nach ventral mobilisiert werden und wir beginnen mit der Inzision des Blasenhalses. Es folgen Präparation und Absetzen der Vasa deferentes und beider Samenblasen einschließlich der proximalen Prostatapfeiler. Das vollständige Präparat wird in einem selbstöffnenden Organbeutel geborgen. Die vesico-urethrale Anastomose erfolgt endoskopisch fortlaufend bzw. mittels Einzelknopfnähten (18 cm Vicryl 3 × 0, MH), nach Adaptation der dorsalen Zirkumferenz wird ein Dauerkatheter (Ch 20) in der Harnblase platziert und der Blasenhals mit weiteren Einzelnähten verschlossen. Das Präparat wird über den erweiterten umbilikalen Port extrahiert.

Ergebnisse: Von März 1999 bis März 2000 wurden 60 Patienten operiert (26 pT2-, 30 pT3- und 4 pT4-Tumoren; 1 × Grad I-, 39 × Grad II- und 20 × Grad III-Karzinome). Es gab 4 (6,6 %) Konversionen (Rektumverletzung, Adhäsionen nach Voroperation, 2 × Blutung aus dem dorsalen Venenplexus). Die mittlere Operationszeit betrug 334 (235 - 500) Minuten, die Transfusionsrate lag bei 48 %. 52 Patienten (87 %) benötigten keine Analgesie ab dem zweiten postoperativen Tag. Positive Schnittränder wurden bei 11 Fällen (18 %) gefunden; von diesen zeigten 8 Patienten einen PSA-Abfall auf < 0,1 ng/ml innerhalb von 3 Wochen postoperativ. Bei Entlassung waren 27 % der Patienten kontinent, nach 6 Monaten 77 % und nach 9 Monaten 95 %, nur 1 Patient wies nach diesem Beobachtungszeitraum noch eine Stresskontinenz I° auf.

Diskussion: Die laparoskopische radikale Prostatektomie ist eine technisch anspruchsvolle Methode. Ihre Vorteile in Hinblick auf Aspekte der postoperativen Morbidität erscheinen evident, Komplikationsraten und funktionelle Ergebnisse sind mit denen der konventionellen Operation vergleichbar.

Abstract

Purpose: In 1999, Guillonuneau & Vallancien presented a refined approach of the descending laparoscopic radical prostatectomy based mainly on an improved suturing and knotting technique. Based on our own experience with open retropubic radical prostatectomy we have modified their technique.

Method: A transperitoneal approach is used with a W-shaped arrangement of the trocars (13 mm umbilical port, 2 × 10 mm medial, 2 × 5 mm lateral ports). After exposure of Retzius' space we start with the incision of the endopelvic fascia and control of the dorsal vein complex. Following the pelvic lymphadenectomy, the dorsal vein complex is divided. After incision of the urethra at the apex, the dorsal pedicles of the prostate (± neurovascular bundle) are transsected. We now pull the apex ventrally and start with the incision at the bladder neck including exposure and division of both vasa deferens, seminal vesicles and the cranial pedicles. The gland is entrapped in the Extraction Bag® (Karl Storz). The vesico-urethral anastomosis is performed by endoscopic suturing. After placement of the forth suture, the Foley catheter is inserted into the bladder and the bladder neck closed by interrupted sutures. Now the prostate is extracted via the umbilical incision.

Results: From March 1999 to March 2000, we treated 60 cases (26 pT2, 30 pT3 und 4 pT4 tumors). 1carcinoma was grade I, 39 grade 2 and 20 grade 3. We had 4 (6.6 %) conversions (rectal injury, adhesion, 2 × bleeding at the dorsal vein complex). The mean operating time was 334 (235 - 500) min., the transfusion rate 48 %. 52 (86 %) of the patients did not require any analgesia on the second postoperative day. Positive margins were found in 11 (18 %) of the patients, of which eight had a PSA-nadir to the value of less than 0.1 ng/ml within 3 weeks after surgery. On discharge, 27 % were continent, after six months 77 %, after nine months 95 %, while only one patient still suffers from grade I stress incontinence.

Conclusions: Laparoscopic radical prostatectomy is a technically demanding procedure. Its advantages with respect to postoperative morbidity are evident, its complication rate and functional results are similar to open surgery.

Schlüsselwörter:

Laparoskopie - Prostatakarzinom - Radikale Prostatektomie

Key words:

Laparoscopy - Prostatic neoplasms - Prostatectomy, radical

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