Die biliäre End-zu-End-Anastomosierung mit extramukösen Titan-Clips

Biliary end-to-end-anastomosis using extramucosal titanium clips. Preliminary results of a new technique

Summary

Background: Bile duct anastomoses are still associated with a high failure rate. Although following iatrogenic bile duct transection only a positive selected group of patients get a primary end-to-end reconstruction, long-term results demonstrate an incidence of postoperative strictures up to 78 %. Also in orthotopic liver transplantation biliary tract complications remain a significant cause of morbidity with an incidence of up to 49 %. Since these complications can also be seen under optimal circumstances, the methodically based disadvantages of the conventional hand suturing like perforating needle injury of the choledochal wall with intraluminal suture material, the suboptimal approximation of the mucosal edges and an inhibited blood flow in the choledochal stumps caused by a suture related tissue strangulation may also responsible. Thus there is a search for alternative anastomosis techniques.Method: To test extramucous placed titanium clips for biliary reconstruction after complete division of the bile duct we performed an end-to-end-anastomosis in 9 pigs. Therefore we used the VCS® (Vascular Closure Staples)-instruments (Auto Suture®).Results: The application of the VCS®-clips (medium size) permitted the technical realization of a tension free, everted anastomosis with an exact approximation of the mucosal edges. One of the animals died from aero embolism intraoperatively. All the others showed a complication-free postoperative period without any signs of anastomotic leakage or stenosis (follow-up: 6 months). At histological examination there were smooth and intact mucosal surfaces in all pigs and - especially important for the development of strictures - only a very mild fibrosis and inflammation.Conclusions: The potential advantage of the VCS®-clip-technique is the non-penetrating tissue approximation with optimal contact of the mucosal layers that does not compromise the blood flow in the choledochal stumps. Before clinical use can be recommended further studies are required.

Zusammenfassung

Einleitung: Biliäre Anastomosen sind nach wie vor mit einem hohen Komplikationspotential belastet. Obwohl nach iatrogenen Gallenwegsdurchtrennungen nur ein deutlich positiv selektioniertes Patientengut mit primärer End-zu-End-Anastomose rekonstruiert wird, sind die Langzeitergebnisse mit einer Strikturrate von bis zu 78 % schlecht. Auch bei der orthotopen Lebertransplantation beträgt die Inzidenz von Gallengangskomplikationen bis zu 49 %. Bei der - trotz scheinbar guter Voraussetzungen - relativen Häufigkeit dieser Komplikation müssen somit ursächlich auch methodisch bedingte Nachteile der traditionellen Naht, wie die perforierende Nadelverletzung der Choledochuswand mit zumindest passagerem intraluminalem Verbleib von Nahtmaterial, eine nicht optimale Schleimhautadaptation und eine zusätzliche Durchblutungseinschränkung in den Choledochusstümpfen durch die nahtbedingte Gewebsstrangulation diskutiert werden. Insofern erklärt sich die Suche nach alternativen Anastomosierungstechniken.Methode: Zur Evaluierung der operativ-technischen Eignung und des Langzeitverhaltens extramukös plazierter Metallclips wurden bei 9 Schweinen nach kompletter Gallenwegsdurchtrennung End-zu-End-Anastomosen mit dem VCS®-Instrumentarium (Vascular Closure Staples, Fa. Auto Suture®) erstellt. Neben intraoperativer Durchblutungsmessungen erfolgten im Nachbeobachtungszeitraum von 6 Monaten regelmäßige Laborkontrollen, anschließend die Euthanasierung und Präparatentnahme.Ergebnisse: Die Verwendung von VCS®-Clips mittlerer Größe erlaubte die problemlose technische Durchführung einer spannungsfreien, evertierenden Gallengangs-Anastomose mit exakter Schleimhautadaptation ohne Lumeneinengung. Dopplerflowmetrisch ließ sich in der Anastomosenregion eine gut erhaltene Durchblutung aufzeigen. Ein Tier verstarb intraoperativ an einer Luftembolie. Bei allen anderen Tieren gestaltete sich der postoperative Zeitraum komplikationslos ohne klinische oder laborchemische Hinweise für Anastomoseninsuffizienzen oder -stenosen. Histopathologisch fanden sich ein glatter Schleimhautüberzug und - für die Stenoseentwicklung von besonderer Bedeutung - eine nur diskrete Bindegewebsbildung und Entzündungsreaktion im Anastomosenbereich.Schlußfolgerung: Potentielle Vorteile der extramukösen VCS®-Clip-Anastomosentechnik sind die nichtpenetrierende Gewebeadaptation mit optimalem Mukosakontakt und gut erhaltener Durchblutung im Anastomosenbereich. Vor dem klinischen Einsatz sind weitere Studien zur Methodenevaluierung erforderlich.

Iatrogenic bile duct injuries - liver transplantation - biliary anastomosis - VCS®-clips - biliary stricture - suture material

Iatrogene Gallenwegsläsionen - Lebertransplantation - biliäre Anastomose - VCS®-Clips - Gallenwegsstriktur - Nahtmaterial

Literatur

• 1 Andren-Sandberg A, Johansson S, Bengmark S. Accidental lesions of the common bile duct at cholecystectomy.  Ann Surg. 1985;  201 452-455
• 2 Böttger T, Junginger T. Long term results after surgical treatment of iatrogenic injury of the bile ducts.  Eur J Surg. 1991;  157 477-480
• 3 Bonner R F, Clem T R, Bowen P D, Bowman R L. Laser Doppler continuous real-time monitor of pulsatile and mean blood flow in tissue microcirculation. In: Chen SH, Chu B, Nossal R (eds). Scattering techniques, applied to supra-molecular and nonequillibrium systems. Plenum Press, New York 1981; 685-702
• 4 Carlson E, Zukowski C F, Campell J. Morphological, biophysiological and biochemical consequences of ligation of the common bile duct in a dog.  Am J Pathol. 1977;  86 301-312
• 5 Carroll B J, Birth M, Phillips E H. Common bile duct injuries that result in litigation.  Surg Endosc. 1998;  12 310-314
• 6 Colonna J A, Shaked A, Gom A S, Colquhoun S D, Jurim O, McDiarm S V. Biliary strictures complicating liver transplantation. Incidence, pathogenesis, management, and outcome.  Ann Surg. 1992;  216 344-352
• 7 Csendes A, Diaz J C, Burdiles P, Maluenda F. Late results of immediate primary end to end repair in accidental section of the common bile duct.  Surg Gynecol Obstet. 1989;  168 125-130
• 8 Feller A M, Riemenschneider T H, Küper K. Die mikrochirurgische Gallengangsanastomose: Tierexperimentelle und klinische Untersuchung.  Langenbecks Arch Chir. 1986;  368 341-248
• 9 Gaskill D M, Steward S, Kirsch W M, Zhu Y H, Thompson K. Sutureless vasovasostomy.  Urology. 1992;  40 191-194
• 10 Gebhardt C H, Meinl P. Gallenwegsläsionen bei der offenen Cholecystektomie.  Chirurg. 1994;  65 741-747
• 11 Genest J F, Nanos E, Grundfest-Broniatowski S. Benign biliary strictures: An analytic review.  Surgery. 1986;  99 409-413
• 12 Golling M, Mehrabi A, Weiss G, Schaffer F, Kraus T, Klar E. Der VCS-Clip: Experimentelle Erfahrungen mit einem neuen vascularen Klammernahtinstrument.  Chirurg. 1999;  70 206-210
• 13 Hess W. Gallenblase und Gallenwege. In: Kremer K, Kümmerle F, Kunz H, Nissen R, Schreiber HW (Hrsg). Intra- und postoperative Zwischenfälle. Thieme, Stuttgart, New York 1985
• 14 Hopt U T, Drognitz O. Was gibt es Neues in der Transplantationschirurgie?. In: Meßmer K, Witte J (Hrsg). Was gibt es Neues in der Chirurgie? Berichte zur chirurgischen Fort- und Weiterbildung. Ecomed, Landsberg/Lech, Kap IV, 1999; 1-48
• 15 Innes J T, John J F, Carey L C. Biliary reconstruction without transanastomotic stent.  Am Surg. 1988;  54 27-30
• 16 Junginger Th, Böttger T H. Gallengangsstriktur. In: Encke A, Breitner (Hrsg). Chirurgische Operationslehre. Bd V, Urban & Schwarzenberg, München, Wien, Baltimore 1992; 64-73
• 17 Junginger Th, Böttger T H, Augustin N. Das gestielte Jejunumtransplantat - eine Möglichkeit zum partiellen Gallengangsersatz.  Chirurg. 1988;  59 284-286
• 18 Leborgne J, Basque Y, Horeau J H, Sudry P, Le-Neel J C. Common bile duct stone formation on migrating ligature threads. A report on three cases.  J Chir Paris. 1981;  118 343-347
• 19 Leppäniemi A K, Wherry D C, Soltero R G, Pikoulis E, Hufnagel H V, Fishback N, Rich N M. A quick and simple method to close vascular, biliary and urinary tract incisions using the new Vascular Closure Staples. A preliminary report.  Surg Endosc. 1996;  10 771-774
• 20 Maxwell K L, McDougall E M, Shalhav A L, Elbahnasy A M, Hoenig D M, Humphrey P A, Clayman R V. Laparoscopic ureteroureterostomy using vascular closure staples in porcine model.  J Endourol. 1998;  123 265-268
• 21 Meissner K. Resorbierbares Nahtmaterial für die Chirurgie der Gallenwege.  Zentralbl Chir. 1977;  102 156-160
• 22 Noda H, Katoh T, Ikenaga S, Ikeda Y, Gohra H, Hamano K, Sugi K, Zempo N, Fujimura Y, Esato K. Experimental study of coronary artery anastomosis using VCS clips.  Jpn J Thorac Cardiovasc Surg. 1998;  46 1133-1136
• 23 Northover J M A, Terblanche J. A new look at the arterial supply of the bile duct in man and its surgical implications.  Br J Surg. 1979;  66 379-384
• 24 Oberg K C, Robles A E, Ducsay C A, Rasi C R, Rouse G A, Childers B J, Evans M L, Kirsch W M, Hardesty R A. Endoscopic intrauterine surgery in primates.  Surg Endosc. 1999;  13 420-426
• 25 Orr K B. Suture material as a nidus for formation of common bile duct stones.  Aust NZ J Surg. 1980;  50 493-494
• 26 Papalois V E, Romagnoli J, Hakim N S. Use of vascular closure staples in vascular access for dialysis, kidney and pancreas transplantation.  Int Surg. 1998;  83 177-180
• 27 Pellegrini C A, Thomas M J, Way L W. Recurrent biliary stricture: Patters of recurrence and outcome of surgical therapy.  Am J Surg. 1984;  147 175-180
• 28 Pitt H A, Miyamoto T, Parapatis S K, Tompkins R K, Longmire W P. Factors influencing outcome in patients with postoperative biliary strictures.  Am J Surg. 1982;  114 14-20
• 29 Raute M, Schaupp W. Iatrogene Schäden an den Gallenwegen infolge Cholecystektomie. Behandlung und Ergebnisse.  Langenbecks Arch Chir. 1988;  373 345-354
• 30 Rhode L, Borges da Costa M S, Wendt L R, Corleta O, Rerreira M. Iatrogenic biliary strictures: surgical experiences with 39 patients.  HPB Surgery. 1997;  10 221-227
• 31 Rossi R L, Tsao J I. Biliary reconstruction.  Surg Clin North Am. 1994;  74 825-841
• 32 Samuels P B. Method of blood vessel anastomosis by means of metal clips.  Arch Surg. 1955;  70 29-38
• 33 Sawyers J L, Herrington J L, Edwards W H. Primary closure of the common bile duct.  Am J Surg. 1965;  109 107-112
• 34 Schriefers K H. Erkrankungen und Behandlungsverfahren an den Gallenwegen. In: Rehner M, Oestern HJ (Hrsg). Chirurgische Facharztweiterbildung. Operationsatlas zu den geforderten operativen Verfahren. Thieme, Stuttgart, New York Bd III, 1997; 85
• 35 Sharp K W, Ross C B, Tillmann V N, Dunn J F. Common bile duct healing. Do different absorbable sutures affect stricture formation and tensile strength?.  Arch Surg. 1989;  124 408-414
• 36 Siewert J R, Ungeheuer A, Feussner H. Gallenwegsläsionen bei laparoskopischer Cholecystektomie.  Chirurg. 1994;  65 748-757
• 37 Solomko A V. The study of the efficacy of the microsurgical trauma - proof suture materials in biliary duct surgery.  Klin Khir. 1999;  5 41-42
• 38 Stapleton G N, Hickman R, Terblanche J. Blood supply of the right and left hepatic ducts.  Br J Surg. 1998;  85 202-207
• 39 Stewart L, Way L W. Bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy.  Arch Surg. 1995;  130 1123-1129
• 40 Strasberg S M, Hertl M, Soper N J. An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy.  J Am Coll Surg. 1995;  180 101-125
• 41 Stratta R J, Wood R P, Langnas A N, Hollins R R, Bruder K J. et al . Diagnosis an treatment of biliary tract complications after orthotopic liver transplantation.  Surgery. 1989;  106 675-684
• 42 Sugimachi K, Sufian S, Weiss M J, Pavlides C A, Matsumoto T. Evaluation of adsorbable suture materials in biliary tract surgery.  Int Surg. 1978;  63 135-139
• 43 Terblanche J, Allison H F, Northover J M. An ischemic basis for biliary strictures.  Surgery. 1983;  94 52-57
• 44 Vallera R A, Cotton P B, Clavien P A. Biliary reconstruction for liver transplantation and managment of biliary complications: overview and survey of current practices in the United States.  Liver Transpl Surg. 1995;  1 143-152
• 45 Warren K W, Mountain J C, Midell A I. Management of strictures of the biliary tract.  Surg Clin North Am. 1971;  51 711-731
• 46 Yamamoto N, Nakai H, Satoh Y, Oshima Y. Clinical application of a nonpenetrating microvascular stapling device for vascularized free tissue transfer.  Ann Plast Surg. 1999;  42 49-55
• 47 Zhu Y J, Kirsch W M, Cusman R, Becker K, McCabe W, Kornfeld M, Saland L, Cooper V R. Comparison of suture and clip for microvascular anastomoses.  Surg Forum. 1985;  36 492-495