Wir berichten über den Fall eines 51jährigen Patienten mit langjährigem Alkoholabusus
und chronischer Pankreatitis, der sich ikterisch, mit epigastrischen Beschwerden,
Diarrhö und einem Gewichtsverlust von 28 kg in 12 Monaten, vorstellte. Das initiale
Computertomogramm 4 Monate vor Aufname zeigte eine Pankreatitis mit freier Flüssigkeit
um den Pankreaskorpus und -schwanz, erweiterte intrahepatische Gallenwege, eine kavernöse
Transformation der Pfortader und einen Tumor mit unregelmäßiger Kontrastmittelanreicherung
(3,5 × 3,0 × 3,6 cm) im linken Leberlappen. Der Patient wurde uns zur weiteren Diagnostik
und Therapie überwiesen. Die initiale Ultraschalluntersuchung im B-Mode zeigte im
linken Leberlappen eine „bull eye”-förmige, scharf begrenzte Läsion (8,1 × 7,5 × 7,0
cm), die mit einem Tumor oder Abszeß vereinbar war. Vor geplanter Zytopunktion der
Läsion wurde bei deutlich erweiterten intrahepatischen Gallenwegen und Z. n. Billroth-II-Operation
zunächst eine PTCD durchgeführt. Die unmittelbar vor der Zytopunktion durchgeführte
Farbdoppler-Ultraschalluntersuchung der Läsion stellte jedoch überraschenderweise
ein Aneurysma dar, dessen Ursprung aufgrund der Lokalisation am linken Leberlappen
zunächst in einer Normvariante oder einem Ast der A. hepatica sinistra vermutet wurde.
Die Angiographie zeigte ein Pseudoaneurysma der Arteria pancreaticoduodenalis. Aufgrund
der Farbdoppler-Vorinformation und der Größenzunahme im Verlauf wurde aufgrund erhöhten
Blutungsrisikos gleichzeitig eine Embolisation durchgeführt. Die postinterventionelle
Farbdoppler-Ultraschalluntersuchung zeigte keinen Blutfluß im Pseudoaneurysma. Retrospektiv
gesehen hat das Pseudoaneurysma zu einer mechanischen Kompression des Ductus choledochus
geführt; nach Embolisation und Entfernung der PTCD entwickelte der Patient keine erneute
Cholestase. Ein Pseudoaneurysma der Arteria pancreaticoduodenalis muß trotz ungewöhnlicher
Lokalisation am linken Leberlappen in die Differentialdiagnose von Lebertumoren bei
Patienten mit chronischer Pankreatitis eingeschlossen werden. Die Farbdoppler-Ultraschall-Untersuchung
sollte deshalb bei jeder unklaren „bull eye”-artigen Läsion durchgeführt werden, obwohl
mit dieser Methode alleine nicht immer eine sichere Gefäßzuordnung zum Pseudoaneurysma
gelingt. Die interventionelle Angiographie stellt deshalb weiterhin den Gold Standard
für die Lokalisationsdiagnostik und Therapie von Viszeralarterienaneurysmen dar.
Abstract
A 51 year old male patient with a history of chronic alcohol consumption and recurrent
pancreatitis was referred to our hospital with jaundice, epigastric pain, severe diarrhoea
and weight loss of 28 kg within the last 12 months. A CT scan of the abdomen 4 months
before admission had shown a pancreatitis with free fluid around the corpus and tail
of the pancreas as well as dilated intrahepatic bile ducts and a cavernous transformation
of the portal vein. Moreover, a tumor (3.5 × 3.0 × 3.6 cm) with irregular contrast
enhancement was seen within the left liver lobe. The patient was referred to us for
further evaluation and treatment. The initial B-Mode sonogram revealed a bull's eye
like well defined lesion (8.1 × 7.5 × 7.0 cm) within the left liver lobe, consistent
with a tumour or abscess. Prior to a diagnostic needle biopsy a PTCD was performed
in this case presenting with dilated intrahepatic bile ducts and having a history
of Billroth II operation. An additional colour coded Duplex Doppler ultrasonography
demonstrated a visceral artery aneurysm and prevented us from performing the diagnostic
puncture. The aneurysm was assumed to originate from a variant or a branch of the
left hepatic artery. Angiography revealed a pseudoaneurysm of the pancreaticoduodenal
artery and coil embolization was performed because of the increasing size and the
risk of a bleeding complication. Postinterventional colour duplex ultrasound measurement
showed no blood flow within the aneurysm. Retrospectively, the pseudoaneurysm must
have led to a compression of the common bile duct, since the patient did not develop
cholestasis after embolization and removal of the PTCD. Thus, a pseudoaneurysm of
the pancreaticoduodenal artery must be included in the differential diagnosis of liver
tumours in patients with chronic pancreatitis, despite its unusual localization near
the liver. Therefore, we suggest that colour coded ultrasonography should be applied
to any unclear, bull's eye like lesion, even though this method alone cannot exactly
determine the origin of the pseudoaneurysm. Interventional angiography remains the
gold standard for the diagnosis and therapy of visceral artery aneurysm.
Schlüsselwörter:
Pankreatitis - Hypervaskulärer Tumor - Ultraschall - Mikrocoilembolisation
Key words:
Pancreatitis - Hypervasculated tumor - Ultrasound - Microcoil embolization
References
