Plastische Kopf-Hals-Chirurgie bei Kindern

Einleitung

Definition und Abgrenzung der plastischen Kopf-Hals-Chirurgie

Plastische Chirurgie ist die formgebende, gestaltende Chirurgie. Im Grunde genommen wird bei jedem chirurgischen Eingriff die anatomische Form verändert. Dies gilt speziell für Operationen im sichtbaren Kopf- und Halsbereich, so daß gerade in dieser Körperregion plastisch-chirurgische Techniken beherrscht werden sollten.

Zur Abgrenzung gegenüber den funktionellen, onkologischen oder traumatologischen Eingriffen ist bei der plastischen Chirurgie allerdings die Formveränderung das Hauptziel. Diese Aspekte, also die plastische Chirurgie in engerem Sinne, stehen im Vordergrund dieses Beitrages.

Es sei aber ausdrücklich betont, daß insbesondere im Kopf-Hals-Bereich mit seiner einzigartigen anatomischen Komplexität sowie der engen Nachbarschaft vieler Sinnesorgane und wichtiger Leitstrukturen funktionelle und ästhetische Zielsetzungen regelmäßig miteinander kombiniert werden müssen! Als Beispiel sei nur die mehrstufige, eng aufeinander abgestimmte Rekonstruktion von Ohrmuschel- und Mittelohrfehlbildungen genannt (s. u.).

Zielsetzung und Aufgaben der plastischen Kopf-Hals-Chirurgie bei Kindern Zielsetzung Ziel der plastischen Kopf-Hals-Chirurgie bei Kindern muß es sein - neben den funktionellen Aspekten - die äußerlich sichtbaren Deformationen so weit zu verbessern, daß das Erscheinungsbild der Patienten weitgehend unauffällig ist und sich dadurch ihr gestörtes Selbstbild normalisieren kann. Indikationen Plastisch-chirurgische Eingriffe können bei folgenden Krankheitsbildern indiziert sein: Fehlbildungen. Beispiele: Mikrotie, Nasenspalten, Hamartome. Entwicklungsbedingte Veränderungen. Beispiel: Postnatal progrediente Hämangiome. Erworbene Störungen. Beispiel: Hypertrophe Narben und Keloide.

Bedeutung und Stellenwert des äußeren Erscheinungsbildes für das Kind, seine Familie und die Gesellschaft

Die Attraktivität eines ästhetischen Körpers ist ein biologisches Phänomen in jeder menschlichen Kultur. Selbst im Tierreich stellt das äußere Erscheinungsbild bei vielen Spezies ein Kriterium der Partnerwahl dar. Es ergänzt somit die darwinistische Überlegenheit des Stärkeren um die des Attraktiveren. Dieses Phänomen hat zur evolutionären Entwicklung der Farben- und Formenpracht im Tierreich beigetragen, deren teleologische Bedeutung nicht in einem Überlebensvorteil, sondern in dem Fortpflanzungsvorteil des für die jeweilige Spezies positiv „Auffälligen” oder „Eindrucksvollen” liegen mag.

Walster u. Mitarb. [39] untersuchten in einem groß angelegten Experiment an 376 männlichen und 376 weiblichen Studienanfängern im Alter von 18 Jahren die Kriterien ihres „dating behaviors” (= Partnerwahl im weitesten Sinne). Der einzige Parameter, der für den „Erfolg” der randomisierten Zuordnung eines „Partners” von Bedeutung war, bestand in dessen oder deren körperlicher Attraktivität. Intelligenz, Schulleistungen, Selbsteinschätzung und mit verschiedenen Testverfahren bestimmte Persönlichkeitsmerkmale hatten keinen prädiktiven Wert.

„Die körperliche Erscheinung eines Menschen ist das persönliche Merkmal, welches in sozialen Interaktionen für Andere am ehesten sicht- und beurteilbar ist” [6]. Schon früh wurde es mit Persönlichkeitsmerkmalen i. S. von „What is beautiful is good” in Verbindung gebracht [6] [31]. Auch Kretschmers berühmte Typenlehre basiert auf der postulierten Beziehung zwischen Körpertyp und Persönlichkeitsstruktur [19]. Dion u. Mitarb. konnten in einer Beurteilung verschiedener Porträtfotos durch 60 angehende Psychologiestudenten bestätigen, daß attraktiven Personen mehr positive soziale Eigenschaften zugeordnet und höhere berufliche Erfolge zugetraut werden als weniger attraktiven [6]. Diese positive Erwartungshaltung des sozialen Umfelds fördert wiederum den sozialen Aufstieg, der letztlich auch mit der äußeren Attraktivität korreliert.

Die Wahrnehmung körperlicher Attraktivität, die Zuordnung von Persönlichkeitsmerkmalen und ihr Einfluß auf die Auswahl von Freundschaften entwickelt sich bereits im Alter von 3 - 6 Jahren und entspricht in ihren Grundzügen denen der Erwachsenen [7] [8] [21]. In demselben Altersbereich beginnen fehlgebildete Kinder ihre äußerliche Abweichung von der Norm - unabhängig von möglichen funktionellen Behinderungen - zu realisieren [23].

Die Bedeutung von Selbsthilfegruppen und Kinderpsychiatern

Die mehrfachen Operationen bei schweren Formveränderungen, die damit verbundenen Krankenhausaufenthalte und die mitunter langwierigen Nachbehandlungen können für die Kinder erhebliche Belastungen darstellen. Auf der anderen Seite konnten wir bei mehrzeitigen Eingriffen immer wieder die Beobachtung machen, daß viele Kinder nach der Unsicherheit am Beginn des ersten stationären Aufenthaltes relativ gern im Krankenhaus waren und fast freudig wiederkamen. Diese Reaktionsweise ist natürlich von dem Einfühlungsvermögen und dem Engagement der Schwestern und Pfleger abhängig! Sie liegt aber auch darin begründet, daß Kinder mit schweren Fehlbildungen in einer entsprechend spezialisierten Abteilung erstmals „unter Gleichen” sind. Während in ihrer heimischen Umgebung meist kein Bekannter ähnliche Entstellungen hat, finden sie in „ihrer” Klinik Leidensgenossen und Freundschaften.

Ergänzend zum Informationsaustausch übernehmen Selbsthilfegruppen ähnliche psychologische Aufgaben. Sie beraten und organisieren mehr oder minder informelle Treffen, die den betroffenen Kindern und Eltern das wichtige Gefühl geben, kein Einzelfall zu sein. Eine Zusammenstellung verschiedener Selbsthilfegruppen bietet u. a. das Kindernetzwerk (http://www.kindernetzwerk.de). Beispiele für Patientengruppen, mit denen wir zusammenarbeiten, sind die „Goldenhar-Gruppe” und „Let's Face It”.

Der junge, fehlgebildete Patient ist primär kein kinderpsychiatrischer Fall. Aber seine Situation kann durch mangelhaftes Selbstwertgefühl und die Ausgrenzung innerhalb seiner „Peer-Groups” (unter Gleichaltrigen) psychosozial schwierig werden und eine konsiliarische kinderpsychiatrische Intervention erfordern. Diese Behandlung sollte durch das soziale Umfeld der Kinder, insbesondere die eigene Familie unterstützt werden [22] [23] [24].

Für die plastische Chirurgie relevante Unterschiede zwischen Kindern und Erwachsenen

„Kinder sind mehr als nur kleine Erwachsene.” Diese Alltagsweisheit beinhaltet sowohl somatische als auch psychologische Aspekte, die beide erhebliche Auswirkungen sowohl auf die Indikationsstellung als auch auf die chirurgische Technik haben (Tab. [1]).

Haut Im Kindesalter hat die Haut ihre maximale Elastizität. Sie nimmt langsam ab und führt zu der typischen schlaffen, faltigen Haut des alten Menschen. Gleichzeitig ist die kutane Mikrozirkulation bei Kindern ausgeprägter. Daher können Nahlappen bei Kindern großflächig und schmal gestaltet und in erheblichem Ausmaß verlagert (rotiert, transponiert etc.) werden 27. Parallel dazu nimmt die elastische Vorspannung der Haut mit zunehmendem Alter ab. Die Narben lassen sich im Kindesalter daher nicht so unauffällig in vorbestehende Falten „verstecken”. Die Wundheilung verläuft bei Kindern wesentlich schneller als bei Erwachsenen und die Narbenbildung kann ausgeprägter sein 26. Daher ist das Risiko der Entwicklung überschießender, hypertrophierter Narben und Keloide höher. Außerdem muß bei Kindern durch die Narbenbildung mit wachstumsbedingten Spätveränderungen gerechnet werden. Fettgewebe Die kindliche Haut ist durch eine dicke subkutane Fettgewebsschicht gepolstert („Babyfett”). Im Laufe der Alterungsvorgänge verändert sich dieses Fettgewebe hinsichtlich Menge und Struktur 27 und typischerweise schwindet mit dem Bichatschen Fettpfropf auch das „Babyface”. Dadurch treten mit zunehmendem Alter die subkutanen Hartgewebsstrukturen, also die Gesichtsschädelknochen sowie der Knorpel von Nase und Ohr deutlicher in Erscheinung. Spenderareale Zwar weisen sowohl Nase und Ohr als auch der Unterkiefer noch eine gewisse Größenzunahme im jungen Erwachsenenalter auf, insgesamt ist das Wachstum des Kopfes jedoch wesentlich früher abgeschlossen als das der Extremitäten und des Rumpfes. Während aufgrund der lokalen Verhältnisse im Kopfbereich eine plastisch-chirurgische Korrektur daher schon relativ früh möglich wäre, muß bei großen Rekonstruktionen wie beispielsweise beim totalen Ohrmuschelaufbau abgewartet werden bis sich die erforderliche Menge an Rippenknorpel gebildet hat. Psyche Kinder entwickeln bereits im Alter von 3 - 6 Jahren ihr Selbstbild, in dem sich ihre Abweichung von der Norm verankert 36. Es ist zunächst jedoch noch unscharf. Eine überwältigende Bedeutung erhält die eigene Körperwahrnehmung erst mit zunehmendem Alter und insbesondere während der Pubertät. Parallel dazu entwickeln die betroffenen Kinder und Jugendlichen die Fähigkeit, ihre Formabweichung differenziert zu erfassen und den Wunsch nach einer plastisch-chirurgischen Korrektur aus eigenem Antrieb zu äußern. So sehr eine Fehlbildung das Kind und seine Familie belasten kann, so zurückhaltend sollte eine operative Indikation gestellt werden, wenn der Verdacht besteht, daß das Kind - psychodynamisch gesehen - „für die Eltern” operiert werden solle. Erst wenn ein Kind den eigenen Wunsch nach einer plastisch-chirurgischen Korrektur entwickelt hat, ist die Basis für eine Kooperation während der Behandlung gegeben. Dies gilt speziell für komplexe mehrzeitige Behandlungen und für plastische Eingriffe in engerem Sinne ohne wesentliche funktionsverbessernde Zielsetzungen.

Überlegungen zur Wahl des Operationszeitpunktes

Sowohl die biologischen als auch die psychologischen Besonderheiten des Kindesalters sind die Grundlage zur Festlegung des optimalen Operationszeitpunktes.

Aus psychologischer Sicht hinsichtlich Körperbild und zwischenmenschlicher Beziehung sind Korrekturen frühzeitig sinnvoll.

Aus psychologischer Sicht hinsichtlich Kooperation sind Korrekturen sinnvoll, wenn das Kind oder der Jugendliche einen ausreichenden Leidensdruck hat, um die Unannehmlichkeit der Behandlung zu verstehen, zu akzeptieren und in Kauf zu nehmen.

Aus biologischer bzw. chirurgischer Sicht hinsichtlich Technik, Wundheilung und Narbenbildung sind viele Eingriffe erst bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen nach Abschluß eines Großteils des Wachstums sinnvoll. Dies trifft für alle Eingriffe zu, bei denen das Ziel besteht ein „fertiges”, wachstumsunabhängiges Ergebnis zu erreichen wie beispielsweise bei Nasenkorrekturen oder Ohrmuschelaufbauten. Liegt dagegen eine Fehlbildung wie bei einer Kraniosynostose vor, die das natürliche Wachstum behindert, kann eine relativ frühzeitige Operation erforderlich sein um das vorhandene Wachstumspotential nutzen zu können.

Unter Abwägung all dieser Aspekte sollte in einem großen Teil der Fälle aus einer plastischen Chirurgie bei Kindern eine plastische Chirurgie bei Jugendlichen werden. Auch in Zeiten zunehmender Begrenzungen der Ressourcen und eines wachsenden Konkurrenzdruckes innerhalb der Ärzteschaft sollte sich niemand dazu hinreißen lassen, Eingriffe bei Kindern durchzuführen, die zwar von den Eltern z. T. mit großem Nachdruck gefordert werden, die aber aus der Abwägung biologischer und psychologischer Gründe besser verschoben werden sollten!

Beurteilung plastischer Eingriffe aus Sicht der Kostenträger

Nicht lebenswichtige Maßnahmen wie plastisch-ästhetische Operationen stehen heute zunehmend unter dem Diktat der Kostenträger. Die Diskussion wird in Deutschland zwar noch nicht so vehement geführt wie in den USA mit ihrem weitgehend privat organisierten Gesundheitssystem und dem vergleichsweise hohen Anteil plastischer Operationen [5], aber auch bei uns beobachten wir die Tendenz, daß sich sowohl die großen gesetzlichen als auch die privaten Krankenkassen zunehmend der Leistungsübernahme plastischer Eingriffe entziehen.

Wir haben dazu 15 Krankenkassen in Schleswig-Holstein befragt. Als Beispiel haben wir Dysplasien der Ohrmuschel, und zwar einerseits abstehende Ohrmuscheln und andererseits schwere Mikrotien gewählt.

14 Kassen, 8 gesetzliche und 6 private haben geantwortet. Bei schweren Mikrotien sind 7 von 8 der gesetzlichen Krankenkassen prinzipiell bereit, die Kosten für die Behandlung in einem spezialisierten Behandlungszentrum zu übernehmen; eine Krankenkasse macht dies von einer Einzelfallprüfung abhängig. 5 Kassen sind bereit, die Fahrtkosten zu dem nächstgelegenen Behandlungszentrum für den Patienten, 4 der Kassen auch für eine Begleitperson zu übernehmen. Die übrigen Kassen prüfen den jeweiligen Einzelfall.

Dagegen sind die privaten Versicherungsträger deutlich restriktiver. Nur 2 von 6 sind bereit, die Behandlungskosten ohne vorherige Einzelfallprüfung zu übernehmen und nur 1 von 6 Versicherungen trägt auch Fahrtkosten.

Die Unterbringung eines Elternteiles geht bei medizinischer Indikation zu Lasten der Klinik. Bei den privaten Versicherungen sind 2 der 6 Kassen bereit, darüber hinaus gehende Kosten ggf. ebenfalls zu übernehmen.

Hinsichtlich der Otopexie ist nur eine gesetzliche Kasse generell bei Patienten bis zum 20. Lebensjahr bereit, die Behandlungskosten zu übernehmen, alle anderen gesetzlichen wie auch privaten Versicherungen machen ihre Kostenübernahme von einer Einzelfallprüfung abhängig.

Wiederholt beriefen sich die Kostenträger dabei auf ein Urteil des Bundessozialgerichtes aus dem Jahr 1993, in dem es um die Kostenübernahme einer Distraktionsepiphyseolyse bei einem 20jährigen Medizinstudenten ging, durch die seine Körpergröße von 164 auf 178 cm verändert wurde [3]. Er war durch seinen erheblichen Leidensdruck suizidal gefährdet. Von psychiatrischer Seite wurde unwidersprochen begutachtet, daß es zu der erfolgreich durchgeführten chirurgischen Behandlung keine realisierbare Alternative gegeben habe. Trotzdem wurde die Weigerung der Krankenkasse zur Übernahme der Behandlungskosten für rechtmäßig beurteilt, da seine ursprüngliche Körpergröße noch im Normbereich gelegen hatte.

Übertragen auf das Beispiel der Otopexie bedeutet dies, daß eine - insbesondere gesetzliche - Krankenkasse nur zur Kostenübernahme verpflichtet werden kann, wenn eine abstehende Ohrmuschel außerhalb des Normbereiches vorliegt. Nach eigenen computerunterstützten anthropometrischen Untersuchungen an über 1000 „gesunden” Ohrmuscheln beträgt die mittlere Breite 20 ± 4 mm, der Normbereich also 12 - 28 mm [33]. Erst ab einer Ohrmuschelbreite von über 28 mm bestände danach eine Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen hinsichtlich einer Ohranlegeplastik.

Tab. 1Für die plastische Chirurgie relevante Unterschiede zwischen Kindern und Erwachsenen. Organ (Eigenschaft) Kind Erwachsener Konsequenz für plast. Chir. b. Kind Haut Elastizität maximal eingeschränkt große Lappen möglich Mikrozirkulation gut z. T. eingeschränkt schmale Lappen möglich Vorspannung leicht keine (schlaff-> Falten) Narben nicht in Falten zu „verstecken” Wachstum/Narbenbildung schnell, ausgeprägt langsam, gering Heilung schneller, Risiko von überschießender Narbenbildung und Keloiden hoch, narbige bzw. wachstumsbedingte Spätveränderungen möglich, ggf. Wachstumspotential nutzen Fett (subkutan, Bichat) reichlich gering Hartgewebskonturen undeutlicher Spenderareale (z. B. Knorpel) wenig reichlich weniger Spendermaterial für große Rekonstruktionen Psyche, Selbstbild unscharf klar, von großer Bedeutung Nicht Kind für die Eltern operieren! Kooperation gering hoch Patientenführung schwieriger

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