Einfluss eines Maßnahmenbündels auf die Fehlerquote bei der Zubereitung parenteraler Arzneimittel in einer neonatologischen und pädiatrischen Intensivstation

Zielsetzung: Fehler bei der Zubereitung parenteraler Arzneimittel stellen ein erhebliches Risiko für neonatale und pädiatrische Intensivpatienten dar. Ziel dieser Studie war es, den Einfluss verschiedener Interventionen auf die Fehlerrate auf einer neonatologischen und pädiatrischen Intensivstation zu analysieren.

Material und Methoden: Auf der Neonatologischen und Pädiatrischen Intensivstation (NICU/PICU) unseres Level-I-Perinatalzentrums wurde eine prospektive Interventionsstudie (Qualitätssicherungsstudie) durchgeführt [1]. Die Studie baut als Follow-up auf eine Beobachtungsstudie auf, welche zuvor die Fehlerrate bei der Zubereitung von Parenteralia auf der gleichen Station ermittelt hatte [2]. Patientendaten wurden nicht erhoben. Die Durchführung der Studie wurde durch die Ethikkommission an der Medizinischen Fakultät der RWTH Aachen genehmigt (EK 21-106). Eine Klinische Pharmazeutin und eine pharmazeutisch-technische Assistentin (PTA) untersuchten den Workflow der parenteralen Arzneimittelherstellung auf der Station. Dabei identifizierten sie Hochrisiko-Arzneimittel anhand der ISMP high alert medication list und definierten fünf Interventionen zur Erhöhung der Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS) bei der Zubereitung von Parenteralia. Diese beinhalteten: 1. Etikettierung (EN ISO-DIVI Etiketten), 2. Standardisierte Herstellungsprozesse auf der Station, 3. Entwicklung eines eLearning-Programms, 4. Beratung durch Experten (Apothekerin und PTA) sowie 5. Verlagerung der Herstellung (verschiedene Hochrisiko-Arzneimittel und standardisierte Lösungen wurden statt auf der Station in der Apotheke hergestellt). Nach der Implementierung der Interventionen wurde die Fehlerrate der Herstellungen auf der Station vergleichend zu [2] untersucht. Zudem bewertete die Apothekerin den Einfluss der Interventionen auf die Qualität der Arzneimittelherstellung.

Ergebnisse: Nach der Implementierung der Interventionen wurden 262 parenterale Herstellungen auf der NICU/PICU beobachtet. Jeder Schritt im Herstellungsprozess wurde als „Fehlermöglichkeit“ definiert. Insgesamt konnten 1.413 Fehler auftreten, die in sieben Fehlerkategorien unterteilt wurden. Es wurden 11 Fehler beobachtet (0,78%). Im Vergleich zur vorherigen Studie im gleichen Setting verringerte sich die Fehlerrate signifikant (p=0,04) von 1,32%, (95% CI [0.85%, 2.02%]) auf 0,78% (95% CI [0.41%, 1.43%]).

Zusammenfassung: Wir stellen unseres Wissens die erste Studie vor, welche longitudinal den Einfluss von Interventionen auf die parenterale AMTS auf einer NICU/PICU untersucht. Die Ergebnisse zeigen, dass das hier eingesetzte Bündel an Interventionen – darunter standardisierte Etiketten, intensivere Schulungen und die zentrale Zubereitung von Hochrisiko-Arzneimitteln in der Apotheke – zu einer signifikanten Reduktion der Fehlerrate bei der parenteralen Arzneimittelherstellung geführt hat.

Publikationsverlauf

Artikel online veröffentlicht:
19. Mai 2025

• Literatur

• 1 von Hobe S, Schoberer M, Orlikowsky T, Müller J, Kusch N, Eisert A.. Impact of a Bundle of Interventions on the Spectrum of Parenteral Drug Preparation Errors in a Neonatal and Pediatric Intensive Care Unit. J Clin Med 2024; 13: 6053
• 2 Hermanspann T, van der Linden E, Schoberer M, Fitzner C, Orlikowsky T, Marx G, Eisert A.. Evaluation to improve the quality of medication preparation and administration in pediatric and adult intensive care units. Drug Healthc Patient Saf 2019; 11: 11-18