Schwierigkeiten in der Differenzierung pulmonaler Veränderungen nach multimodaler Therapie eines NSCLC in der Bildgebung und Pathologie

Einleitung Dieser Fall illustriert die diagnostischen Herausforderungen bei pulmonalen Veränderungen nach Radiochemotherapie eines nicht-kleinzelligen Lungenkarzinoms (NSCLC). Im Fokus steht die Differenzierung zwischen narbigen/postradiogenen Veränderungen, einem Rezidiv oder Zweitkarzinom mittels Computertomographie (CT).

Anamnese und Befund Ein 56-jähriger Patient erhielt 2020 die Diagnose eines NSCLC (Plattenepithelkarzinom, cT3 N0M0, UICC IIB) im rechten Oberlappen (re. OL; [Abb. 1]). Die initiale Behandlung bestand aus einer Radiochemotherapie mit einer Gesamtdosis von 66,6 Gray sowie Cysplatin und Vinorelbin. Nach Beendigung der Erhaltungstherapie im Februar 2024 zeigte die Verlaufskontrolle mittels Positronenemissionstomographie (PET) – CT erstmals einen diffus gesteigerten Glukosestoffwechsel im re. OL, was den Verdacht auf ein Rezidiv oder eine Entzündung aufwarf ([Abb. 2] [3]). Eine Operation wurde aufgrund eines erhöhten Risikos nicht durchgeführt. Eine kontrastmittelunterstützte CT im Juli 2024 zeigte eine größenregrediente Raumforderung mit nachgeschalteter Atelektase, wobei postradiogene Veränderungen von einem Resttumor nicht differenziert werden konnten. Eine weitere PET-CT zwei Monate später zeigte einen weiterhin mäßig gesteigerten Glukosemetabolismus. Die daraufhin durchgeführte Lungenbiopsie ergab typische Bestrahlungsfolgen mit Vernarbung und Hyperelastose sowie einen sprunghaften Übergang in dicht stehende, überwiegend lepidisch angeordnete Pneumozyten mit Aspekten einer atypischen adenomatösen Hyperplasie. Das interdisziplinäre Tumorboard entschied sich für eine weitere Verlaufskontrolle mittels PET-CT. [1]

Abb. 1  Initial-CT: (1) CT 11/2020: Erstdiagnose des NSCLC große rechtszentrale Raumforderung im rechten Oberlappen mit Spikulierung sowie Ummauerung des rechten Hauptbronchus

Abb. 2  Verlaufsbildgebung Lungenfenster: Im CT im Lungenfenster größenregrediente Raumforderung am rechten Hauptbronchus mit nachgeschalteter paramedian gelegener Atelektase, Unterscheidung der Raumforderung hinsichtlich rein postradiogener Veränderung gegenüber Tumor nicht sicher möglich.

Abb. 3  Verlaufsbildgebung Fusionsmap: Die [18F]-FDG-PET-CT-Untersuchungen 6/21, 4/22, 11/22 und 5/23 erbrachten einen unauffälligen Glukosestoffwechsel in einer gewebigen Verdichtung im rechten Oberlappen, i.S. postradiogener Veränderungen. Im ersten [18F]-FDG-PET -CT nach Beendigung der Erhaltungstherapie 2/24 zeigte sich ein neu nachweisbarer diffus gesteigerter Glukosestoffwechsel in der progredienten Weichteilverdichtung im rechten Oberlappen, somit Verdacht auf Rezidiv DD nachrangig entzündliche Genese.

Diskussion Rezidive treten meist 15 Monate nach Bestrahlung auf. Postradiogen kann in den erstem Monaten eine Pneumonitis mit Milchglas/Konsolidierungen im Bestrahlungsfeld [2] [3] auftreten, nach 1-2 Jahren hingegen fibrotischen Konsolidierungen (oft traktiv, schrumpfend, Aerobronchogramm). Verlust des Aerobronchogramms oder Größenzunahme sind rezidivsuspekt [2]. Die Kenntnis der angewandten Bestrahlungsparameter/-richtung ist für die Interpretation der Bildgebung wichtig [3], trotzdem kommen uneindeutige Bildmorphologien vor. In der PET können falsch-positive Ergebnisse in entzündeten Lungenbereichen nach Bestrahlung fehlleiten, da standardisierte ‚standarized uptake values‘ (SUVs) zur Unterscheidung zwischen Fibrose und Rezidiv nicht zur Verfügung stehen [3]. Eine Biopsie kann ohne eindeutiges Ergebnis sein – eine interdisziplinäre Konferenz muss nach Wahrscheinlichkeiten entscheiden, manchmal bleibt nur der Verlegenheitsentschluss zur baldigen Verlaufskontrolle ([Abb. 3]).

Publication History

Article published online:
25 March 2025

• Literatur

• 1 Al-Umairi R. et al. CT patterns and serial CT Changes in lung Cancer patients post stereotactic body radiotherapy. Cancer Imaging 2022; 22 (01) 51
• 2 Strange TA. et al. Spectrum of Imaging Patterns of Lung Cancer following Radiation Therapy. Diagnostics 2023; 13 (20) 3283
• 3 Toussie D. et al. Radiation Therapy for Lung Cancer: Imaging Appearances and Pitfalls. Clin Chest Med 2024; 45 (02) 339-356