Die bariatrische Chirurgie als Regelleistung der GKV

Einleitung Am 22. Juni 2022 hat der 1. Senat des Bundessozialgerichts seine strenge Rechtsprechung zur Adipositaschirurgie aufgegeben und die Hürden für die Sachleistungsgewährung in diesem Bereich ganz erheblich gesenkt. Erstmals hat das BSG die Existenz einer primären Operationsindikation (unabhängig vom BMI) bestätigt und damit klargestellt, dass bariatrische Operationen in bestimmten Fallkonstellationen auch ohne das vorherige Ausschöpfen der konservativen Therapiealternativen zu Lasten der GKV durchgeführt werden können. Der Vortrag erläutert diese neue Rechtsprechung einschließlich des geänderten "ultima-ratio"-Begriffs und stellt dar, was das Urteil für Patientinnen und Krankenhäuser bedeutet.

Methoden Bereits vor dem 22. Juni 2022 war die Mehrheit der zertifizierten Adipositaszentren dazu übergegangen, Patientinnen ohne einen präoperativ bei der Krankenkasse zu stellenden Antrag zu operieren (sog. "Operieren ohne Kostenzusage"). Schon vor diesem Tage war dem System der Sachleistungsversorgung im Krankenhaus ein solcher Antrag fremd. Der Vortrag beleuchtet die aktuellen Entwicklungen und referiert auch, wie sich ein zugelassener Leistungserbringer gegen eine postoperativ von der Krankenkasse ausgesprochene Zahlungsverweigerung wehren kann. In diesem Zusammenhang werden auch die zum 1. Januar 2022 in Kraft getretenen Änderungen der Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfVV) thematisiert.

Ergebnisse Die Versorgung der adipösen Bevölkerung mit bariatrischen und metabolisch-chirurgischen Operationen wird Jahr für Jahr besser. Die große Mehrheit der Adipositaszentren, zertifiziert oder nicht, versorgt ihre Patientinnen mittlerweile im Sachleistungswege, d.h. operiert wird (nach leitliniengerechter Indikationsstellung) ohne präoperative Beteiligung von Krankenkasse und/oder Medizinischem Dienst (MD) vermittels einer vertragsärztlichen Verordnung von Krankenhausbehandlung (im Volksmund: „Einweisungsschein“).

Schlussfolgerung Die wenigen Vergütungsstreitigkeiten, die aus diesem (im Übrigen völlig system- und gesetzeskonformen) Vorgehen erwachsen, entscheiden die Leistungserbringer in der Regel für sich.

Publication History

Article published online:
06 September 2023