Schlaganfall oder doch kein Schlaganfall – das ist hier die Frage

Im Rahmen der mittlerweile weit verbreiteten Möglichkeiten, die zeitkritische Behandlung des akuten Schlaganfalls so rasch wie möglich nach aktuellem Wissen also mit Thrombolyse und/oder Thrombektomien durchzuführen, ist automatisch die Rate an Fehldiagnosen gestiegen. Es gibt gute Daten, die zeigen, dass die verkürzte door-to-needle Zeit die Rate an Stroke Mimics, die lysiert und damit einer potentiell gefährlichen Therapie zugeführt werden, hat wachsen lassen [1]. Dieser Effekt ist in Zentren mit viel Expertise geringer ausgeprägt als in weniger erfahrenen Zentren. Die Rate an Fehldiagnosen hängt damit stark von der Kompetenzstruktur innerhalb der Versorgungskette ab. So liegen die Raten von Stroke Mimics und auch Stroke Chamäleons in der präklinischen Versorgung (durch den Rettungsdienst) noch bei ca. 50%, halbieren sich dann in den nächsten Schritten der Versorgung in der neurologischen Notaufnahme und Stroke-Unit und sinken bei den lysierten Patienten auf ca. 2–10% [2], [3].

Aufgrund der steigenden Häufigkeit von Schlaganfällen sowohl in einer immer älter werdenden Bevölkerung als auch bei deutlich zunehmenden Gefäßrisikofaktoren der Jüngeren unter 50 Jahre sollten alle die häufigsten möglichen „Fehldiagnosen“ des Schlaganfalls kennen und diese bei ihren differentialdiagnostischen Überlegungen mit einbeziehen, insbesondere wenn es diagnostische Konsequenzen nach sich zieht.

Diese in den letzten Jahren neu entstandene, wichtige Problematik hat Prof. Erbguth in seinem Artikel „Stroke Mimics und Stroke Chamäleons – Differentialdiagnose des Schlaganfalls“ im aktuellen Heft S. 747–764 [4] dankenswerterweise ausführlich dargestellt. Er berichtet sowohl über die falsch positiven „Stroke Mimics“ (SM), d. h. „fälschlicherweise als Schlaganfall diagnostizierte andere Erkrankungen“ als auch über die falsch negativen Stroke Chamäleons (SC), d. h. „tatsächliche Schlaganfälle, die fälschlicherweise als andere Erkrankungen eingeordnet wurden“ und illustriert beides mit typischen Beispielen.

Zu den häufigsten Stroke Mimics gehören in wechselnder Reihenfolge (in Abhängigkeit von der Publikation) epileptische Anfälle, Migräne, psychogene Störungen und peripher-vestibuläre Syndrome. Zu den häufigsten Stroke Chamäleons gehören – wiederum in unterschiedlicher Reihenfolge (in Abhängigkeit von der Publikation) – die Alkoholintoxikationen (verwaschene Sprache, Taumeln) sowie auch hier wieder die Migräne, peripher-vestibuläre Störungen und unspezifischer Schwindel [5], [6].

Besonders jüngere Patienten ohne ersichtliches Schlaganfallrisiko haben eine erhöhte Wahrscheinlichkeit, dass der Schlaganfall nicht erkannt wird (SC) und damit eine adäquate Behandlung nicht rechtzeitig eingeleitet wird. In manchen Arbeiten liegt die Rate von SC bei den unter 50-Jährigen bei über 20% [7]. Das sind mehrere Hundert nicht erkannte Schlaganfälle in Deutschland pro Jahr bei jüngeren Menschen.

Zur besseren Identifikation von Stroke Mimics und Stroke Chamäleons sind verschiedene Scores entwickelt worden (siehe S. 756 f.). Dabei ist der FAST Score am verbreitetsten (Face, Arm, Speech, Time); dieser übersieht aber die vertebrobasilären Ischämien. Wird er um BE (Balance, Eyes) als BE-FAST erweitert, hat er eine sehr gute Sensitivität für Schlaganfälle. Damit senkt er einerseits die Rate an SC, erhöht aber andererseits die Rate an SM aufgrund seiner niedrigen Spezifität. Dieses Dilemma haben alle Scores: eine hohe Sensitivität reduziert die Spezifität und steigert damit die Rate an SM.

Eine gute Methode, um SC und SM zu identifizieren, ist natürlich die Durchführung einer MRT des Schädels in der Notfallsituation. Allerdings erscheint eine flächendeckende Verbreitung der Schädel-MRT als rasche erste Bildgebung beim vermeintlichen Schlaganfall wenig wahrscheinlich und in Bezug auf die Ressourcen im Gesundheitssystem wohl auch als inadäquat. Daher werden wir lernen müssen, mit dem Dilemma von Schlaganfall oder SM und SC und den Scores umzugehen.

Ein weiterer zunehmend relevanter Aspekt wird von Herr Prof. Erbguth auf S. 757 f. dargestellt: SM und SC haben mittlerweile auch juristische Implikationen. Dies wird weiter zunehmen. Dabei gilt allgemein, dass in der Schlaganfall-Behandlung Unterlassungen häufiger vorgeworfen werden als Therapiekomplikationen, weshalb SC häufiger zu Arzthaftungsansprüchen führen als SM.

Ich hoffe, dass die Leser diese wichtigen neuen Anregungen für Ihre tägliche Arbeit nutzen können.

• Literatur

• 1 Liberman AL, Liotta EM, Caprio FZ. et al. Do efforts to decrease door-to-needle time risk increasing stroke mimic treatment rates?. Neurology Clinical practice 2015; 5: 247-252
• 2 Hemmen TM, Meyer BC, McClean TL. et al. Identification of nonischemic stroke mimics among 411 code strokes at the University of California, San Diego, Stroke Center. Journal of stroke and cerebrovascular diseases : the official journal of National Stroke Association 2008; 17: 23-25
• 3 Hand PJ, Kwan J, Lindley RI. et al. Distinguishing between stroke and mimic at the bedside: the brain attack study. Stroke; a journal of cerebral circulation 2006; 37: 769-775
• 4 Erbguth F. Stroke Mimics und Stroke Chamäleons – Differentialdiagnose des Schlaganfalls. Fortschr Neurol Psychiatr 2017; 85: 747-764
• 5 Nadarajan V, Perry RJ, Johnson J. et al. Transient ischaemic attacks: mimics and chameleons. Practical neurology 2014; 14: 23-31
• 6 Kuruvilla A, Bhattacharya P, Rajamani K. et al. Factors associated with misdiagnosis of acute stroke in young adults. Journal of stroke and cerebrovascular diseases : the official journal of National Stroke Association 2011; 20: 523-527
• 7 Vroomen PC, Buddingh MK, Luijckx GJ. et al. The incidence of stroke mimics among stroke department admissions in relation to age group. Journal of stroke and cerebrovascular diseases : the official journal of National Stroke Association 2008; 17: 418-422