RSS-Feed abonnieren
DOI: 10.1055/s-0043-122251
Abklärung von Leberwerterhöhungen in der hausärztlichen Praxis – Versorgungsrealität in Deutschland[*]
Evaluation of Abnormal Liver Chemistries in General Practitioner Care – The Reality of Primary Care in GermanyPublikationsverlauf
Publikationsdatum:
09. Januar 2018 (online)
Zusammenfassung
Hintergrund Leberwerterhöhungen stellen in der Hausarztpraxis eine häufige Zufallsdiagnose dar. Bislang fehlt ein evidenzbasierter, strukturierter Diagnosealgorithmus zur Einordnung und Bewertung erhöhter Leberwerte, insbesondere im Hinblick auf die Früherkennung von Patienten mit erhöhtem Risiko für eine Leberfibrose oder Leberzirrhose. Dementsprechend stellt der Umgang mit erhöhten Leberwerten, welche im Rahmen einer allgemeinen Blutuntersuchung auffallen, eine diagnostische Herausforderung dar, die stark vom jeweiligen Arzt abhängt.
Methoden Mittels schriftlicher Befragung wurden zwischen März und Juni 2017 insgesamt 391 Hausärzte in Rheinland-Pfalz und im Saarland zum Vorgehen bei Leberwerterhöhungen befragt. Schwerpunkte waren Verhalten und Strategien bei der Abklärung (unklar) erhöhter Leberwerte sowie die Identifizierung von Herausforderungen und Fortbildungsinteressen. Neben der deskriptiven Analyse kam eine Faktorenanalyse zum Einsatz.
Ergebnisse Die nicht-anlassbezogene Bestimmung von Leberwerten wie γ-GT, AST und ALT wird in der hausärztlichen Praxis häufig durchgeführt. Für die bestimmten leberassoziierten Laborwerte zeigen sich stark unterschiedliche Cluster. Im Fall erhöhter Leberwerte präferiert eine Mehrheit der Hausärzte grundsätzlich ein kontrolliertes Zuwarten (58 %). In Ermangelung eines feststehenden Behandlungspfads treten im Praxisalltag Herausforderungen auf, die sich auf das kontrollierte Zuwarten, die Zusammenarbeit mit gastroenterologischen Fachärzten sowie die Orientierung an vorgegebenen Laborwertportfolios beziehen.
Schlussfolgerung Neben der Einführung eines evidenzbasierten Algorithmus ist über eine Optimierung im Informationsfluss zwischen Haus- und Fachärzten nachzudenken. Der Ausbau von themenbezogenen Schulungs- und Fortbildungsformaten für Hausärzte wäre begrüßenswert.
Abstract
Background In general practitioner care, abnormal liver chemistries are often being diagnosed unintentionally. So far, there is no evidence-based, structured diagnostic pathway for classifying and evaluating elevated liver enzymes, especially with regard to the early detection of patients at increased risk for liver fibrosis or liver cirrhosis. Accordingly, dealing with elevated liver values which are noticed in the course of a general blood examination is a diagnostic challenge that strongly depends on the doctor’s approach.
Methods and participants In the course of a survey, 391 general practitioners in Rhineland-Palatinate and Saarland were interviewed between March and June 2017. The focus was on behavior and strategies with regard to the clarification of elevated liver values as well as the identification of challenges and training interests. In addition to the descriptive analysis, a factor analysis was performed.
Results The determination of liver values such as γ-GT, AST and ALT is frequently performed in general practitioner care without the existence of any particular cause. There are strongly different clusters of liver values that are being analyzed in the course of a liver function test. In the case of increased liver values, a majority of the physicians surveyed generally prefer a controlled waiting (58 %). Due to the absence of an established diagnosis and treatment pathway, challenges arise in everyday practice which relate to controlled waiting, cooperation with gastroenterological specialists, as well as orientation to predefined laboratory value portfolios.
Discussion In addition to the introduction of an evidence-based diagnosis and treatment pathway, it should be considered to optimize the flow of information between general practitioners and gastroenterological specialists. Last but not least, it would be desirable if more training courses for general practitioners could be offered in this subject area.
Key words
liver - transaminases - general practitioner - diagnosis and treatment pathway - early detection
* Hinweis: Diese Studie ist Teil des vom Innovationsfonds beim Gemeinsamen Bundesausschuss geförderten Projekts SEAL (Structured Early Assessment for Asymptomatic Liver Cirrhosis) zur Früherkennung einer Leberfibrose oder asymptomatischen Leberzirrhose.
Please note: This study is part of the project SEAL (Structured Early Assessment for Asymptomatic Liver Cirrhosis), funded by the Innovationsfonds beim Gemeinsamen Bundesausschuss. Its focus is on the early detection of liver fibrosis or asymptomatic liver cirrhosis.
-
Literatur
- 1 Arndt V, Brenner H, Rothenbacher D. et al. Elevated liver enzyme activity in construction workers: prevalence and impact on early retirement and all-cause mortality. Int Arch Occup Environ Health 1998; 71: 405-412
- 2 Lobstein S, Kaiser T, Liebert U. et al. Prevalence, aetiology and associated co-morbidities of elevated aminotransferases in a german cohort of orthopaedic surgery patients. Z Gastroenterol 2008; 46: 415-420
- 3 Ruhl CE, Everhart JE. Elevated serum alanine aminotransferase and gamma-glutamyltransferase and mortality in the United States population. Gastroenterology 2009; 136: 477-485.e11
- 4 Tae HL, Kim WR, Benson JT. et al. Serum aminotransferase activity and mortality risk in a United States community. Hepatology 2008; 47: 880-887
- 5 Statistisches Bundesamt. Todesursachenstatistik. 2011 Im Internet: https://www.destatis.de/DE/ZahlenFakten/GesellschaftStaat/Gesundheit/Todesursachen/Todesursachen.html (Stand: 13.7.2017)
- 6 Jepsen P, Ott P, Andersen PK. et al. Clinical course of alcoholic liver cirrhosis: a Danish population-based cohort study. Hepatology 2010; 51: 1675-1682
- 7 Bellentani S, Tiribelli C, Saccoccio G. et al. Prevalence of chronic liver disease in the general population of northern Italy: the Dionysos Study. Hepatology 1994; 20: 1442-1449
- 8 Baumeister SE, Volzke H, Marschall P. et al. Impact of fatty liver disease on health care utilization and costs in a general population: a 5-year observation. Gastroenterology 2008; 134: 85-94
- 9 Blachier M, Leleu H, Peck-Radosavljevic M. et al. The burden of liver disease in Europe: a review of available epidemiological data. J Hepatol 2013; 58: 593-608
- 10 Zimmermann HW, Tacke F, Kroy D. et al. Gastroenterologie: Erhöhte Leberwerte – was nun?. Dtsch Arztebl 2016; 113: A-1104/B-924/C-910
- 11 American Gastroenterological Association. Medical position statement: evaluation of liver chemistry tests. Gastroenterology 2002; 123: 1364-1366
- 12 Giannini EG, Testa R, Savarino V. Liver enzyme alteration: a guide for clinicians. CMAJ 2005; 172: 367-379
- 13 Green RM, Flamm S. AGA technical review on the evaluation of liver chemistry tests. Gastroenterology 2002; 123: 1367-1384
- 14 Pratt DS, Kaplan MM. Evaluation of abnormal liverenzyme results in asymptomatic patients. N Engl J Med 2000; 342: 1266-1271
- 15 Clark JM, Brancati FL, Diehl AM. The prevalence and etiology of elevated aminotransferase levels in the United States. Am J Gastroenterol 2003; 98: 960-967
- 16 Neumaier J. Erhöhte Leberwerte. Der Hausarzt 2007; 8: 61-62
- 17 von Herbay A, Strohmeyer G. Die erhöhte γ-GT (γ-Glutamyltransferase): Ursachen und Interpretationen. Dtsch Med Wochenschr 1994; 119: 1041-1044
- 18 Rosser W, Slawson DC, Shaughnessy AF. Information Mastery: Evidence-based Family Medicine. London: BC Decker Inc; 2004 Band 1.
- 19 Gesundheitsberichterstattung des Bundes. Durchschnittliches Alter der Gestorbenen in Lebensjahren ab 1998. Im Internet: www.gbe-bund.de (Stand: 13.7.2017)
- 20 Gesundheitsberichterstattung des Bundes. Diagnosedaten der Krankenhäuser ab 2000. Im Internet: www.gbe-bund.de (Stand: 13.7.2017)
- 21 Töx U. Rationelle Diagnostik bei erhöhten Leberwerten. Med Welt 2009; 60: 121-127
- 22 Wedemeyer H, Hofmann WP, Lueth S. et al. ALT screening for chronic liver diseases: Scrutinizing the evidence. Z Gastroenterol 2010; 48: 46-55
- 23 Wiegand J, Berg T. The etiology, diagnosis and prevention of liver cirrhosis: part 1 of a series on liver cirrhosis. Dtsch Ärztebl Int 2013; 110: 85-91
- 24 Dufour JF, Greten TF, Raymond E. et al. Clinical Practice Guidelines EASL – EORTC Clinical Practice Guidelines: Management of hepatocellular carcinoma. European Organisation for Research and Treatment of Cancer. J Hepatol 2012; 56: 908-943
- 25 Chang T, Liaw Y, Wu S. et al. Long-Term Entecavir Therapy Results in the Reversal of Fibrosis/Cirrhosis and Continued Histological Improvement in Patients with Chronic Hepatitis B. Hepatology 2010; 52: 886-893
- 26 Zoutendijk R, Reijnders JGP, Zoulim F. et al. Virological response to entecavir is associated with a better clinical outcome in chronic hepatitis B patients with cirrhosis. Gut 2013; 62: 760-765
- 27 Garcia-Tsao G, Sanyal AJ, Grace ND. et al. Prevention and management of gastroesophageal varices and variceal hemorrhage in cirrhosis. Hepatology 2007; 46: 922-938
- 28 Colombo M. Screening and diagnosis of hepatocellular carcinoma. Liver Int 2009; 29 (01) 143-147
- 29 Gesundheitsberichterstattung des Bundes. Angebot ambulanter ärztlicher Versorgung – Entwicklung im städtischen und ländlichen Raum. Im Internet: www.gbe-bund.de (Stand: 4.9.2017)
- 30 Spoont M, Greer N, Su J. et al. Rural vs. Urban Ambulatory Health Care: A Systematic Review. Im Internet: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21735564 (Stand: 6.9.2017)
- 31 Furger P, Schaufelberger M. Algorithmen quick für den Hausarzt. Flussdiagramme zu Differentialdiagnose und Befundabklärung. Stuttgart: Thieme; 2011
- 32 Holstege A. Erhöhte Leberwerte. Dtsch med Wochenschr 2016; 141: 1640-1646
- 33 Fromm S. Faktorenanalyse. In: Baur N, Fromm S. (Hrsg) Datenanalyse mit SPSS für Fortgeschrittene. Ein Arbeitsbuch. Wiesbaden: Springer; 2008: 314-344