43-jähriger Mann mit Schmerzen in der linken Flanke

Die Schmerzlokalisation in der linken Flanke mit dem schlagartigen Beginn lässt an eine Nierenkolik auf dem Boden einer Nephrolithiasis denken. Differenzialdiagnostisch sind andere Nierenerkrankungen in Erwägung zu ziehen, außerdem vertebragene Schmerzen sowie ein Milzinfarkt.

Differenzialdiagnose des Flankenschmerzes:

• Links:

  • Nephrolithiasis mit Nierenkolik

  • PN

  • Nierenarterienembolie

  • vertebragene Schmerzen

  • Pleuritis

  • Herpes Zoster

  • Milzinfarkt

• Rechts:

  • wie links, außer Milzinfarkt

  • Zusätzlich: Gallenkolik

Weitere Abklärung der Verdachtsdiagnose Nierenkolik, außerdem Ausschluss anderer Erkrankungen, d. h. zunächst körperliche Untersuchung, Urinuntersuchung und Sonografie.

Diagnostik bei V. a. Nierenkolik:

• Körperliche Untersuchung:

  • Nierenlager, einseitig Klopfschmerz

  • Ureterverlauf druckschmerzhaft

  • Untersuchung hinsichtlich vertebragener Ursache, pleuraler Schmerzen, anderer abdomineller Ursachen, gynäkologischer Ursachen

• Urinstatus:

  • Hämaturie

• Sonografie:

  • Konkremente

  • Stauung des Hohlsystems

  • sonstige pathologische Befunde im Abdomen

Eine steinbedingte Kolik geht fast immer mit einer Mikro- oder Makrohämaturie einher.

Urinstix-Untersuchung bei Harnsteinkolik:

Mikrohämaturie in über 90 %.

Ja, durch eine komplette Verlegung des betroffenen Harnleiters.

Fehlende Hämaturie bei Harnsteinkolik:

• sehr selten

• bedingt durch komplette Harnleiterverlegung

Wenn, wie in diesem Falle, der klinische Befund sehr typisch ist und eine Hämaturie vorliegt, beeinträchtigt die unauffällige Sonografie die Diagnose nicht unbedingt. Der Steinnachweis im Harnleiter kann durch Darmgasüberlagerung erschwert sein, die sonografisch erkennbare Stauung des Nierenhohlsystems kann sich u. U. erst nach einigen Stunden einstellen.

Sonografie bei Nierenkolik:

• Konkrementnachweis ab wenigen Millimeter Größe: kalkdichter Reflex, Schallschatten

• Stauung des Hohlsystems u. U. erst nach einigen Stunden erkennbar

Das Nativ-CT.

Nativ-CT bei Urolithiasis:

• Standarddiagnostik mit hoher Sensitivität (94 – 100 %) und Spezifität (92 – 100 %) Cave: Auch bei low-dose-Verfahren höhere Strahlendosis als i.v.-Urogramm

Kontraindikationen für Ausscheidungsurogramm:

• akute Kolik

• Jodallergie

• Hyperthyreose

• Niereninsuffizienz mit Kreatinin > 2 mg/dl

• Schwangerschaft

• monoklonale Gammopathie

Ich habe 2 Ziele: die Schmerzlinderung und die Beseitigung der Obstruktion durch den Stein.

Therapie bei Nierenkolik:

• medikamentöse Schmerzbekämpfung

• Trinkmenge steigern

• Interventionelle Steintherapie: extrakorporale Stoßwellenlithotripsie, Steinextraktion über Ureterkatheter u. a.

Im Vordergrund steht die Schmerzmedikation mit peripher wirkenden Schmerzmitteln, bei Bedarf auch Opiaten. Zusätzlich werden Spasmolytika gegeben.

Medikamentöse Behandlung der Nierenkolik:

• Peripher wirksame Schmerzmittel:

  • NSAR, z. B. Diclofenac 50 – 100 mg rektal (Cave: Nephrotoxizität)

  • Metamizol 0,5 – 1 g p. o.

• Zentral wirksame Schmerzmittel:

  • Tramadol

  • Pentazocin

  • Pethidin

• Spasmolytika:

  • Diese werden zwar verabreicht, allerdings sollte bedacht werden, dass der Kolikschmerz nicht durch einen Spasmus der Harnleitermuskulatur entsteht, sondern durch eine Überdehnung der Wand des Nierenhohlsystems bzw. des Harnleiters.

Oft ja, abhängig von der Steinzusammensetzung und der Projektion.

Abdomenübersichtsaufnahme bei Urolithiasis:

• Steinzusammensetzung:

  • Kalziumoxalat: 65 – 70 % aller Steine, schattengebend

  • Kalziumphosphat: 5 – 10 % aller Steine, schattengebend

  • Magnesiumammoniumphosphat: ca. 5 % aller Steine, schwach schattengebend

  • Cystin: ca. 1 % aller Steine, schwach schattengebend

  • Harnsäure: 10 – 15 % aller Steine, nicht schattengebend

• Projektion:

  • bei Projektion schwach schattengebender Konkremente auf Knochen u. U. falsch-negative Befunde

• Falsch-positive Befunde:

  • Gefäßkalk

  • Cholelithiasis

Ja, insbesondere Blutkoagel, aber auch Gewebeabgänge nach Papillennekrosen.

Ursachen für eine Kolik im Bereich der ableitenden Harnwege:

• Harnsteine

• Blutkoagel: Antikoagulanzien, Nierenverletzungen

• Gewebepartikel: Tumoren im Bereich der ableitenden Harnwege, Papillennekrose

• Fehlbildungen mit Abknickung des Harnleiters

Es ist vorstellbar, jedoch äußerst unwahrscheinlich.

Eine beidseitige Nierenkolik auf dem Boden eines Steinleidens ist eine Rarität.

Wichtigste Maßnahme: viel trinken, außerdem Restriktion des Fleischkonsums.

Vorgehen nach Urolithiasis:

• Rezidivquote unbehandelt > 50 %

• Trinkmenge erhöhen

• Fleischkonsum reduzieren

• Ausschluss eines HPT bei kalziumhaltigen Steinen und Phosphatsteinen

• Neutralisierung des Urins bei Harnsäuresteinen (pH 6,5 – 7)