Obstruktives Schlafapnoesyndrom und Schwangerschaft

Zusammenfassung

Die Schwangerschaft hat einen erheblichen Einfluss auf Atmungsregulation und Atemmechanik sowie auf die Schlafregulation: Durch seine Größenzunahme schränkt der Uterus zwar die maximale willkürliche Ventilation ein, das Schwangerschaftshormon Progesteron hingegen bewirkt eine kompensierende Bronchodilatation und eine markante Hyperventilation mit arteriellen PCO₂-Werten der Schwangeren unter 30 mmHg. Die Schlafqualität nimmt in der Schwangerschaft ab, insbesondere aufgrund steigender Hormonspiegel des Progesterons, einer generellen Stoffwechselsteigerung, Nykturie, fetaler Bewegungen und wegen der Begünstigung schlafbezogener Atmungsstörungen. Beim Embryo entwickelt sich bereits in der 4. Woche die Lungenanlage und reift über ein pseudoglanduläres, kanalikuläres, sakkuläres zum alveolaren Stadium. Ab Schwangerschaftswoche 29 – 30 sezernieren Typ-2-Alveozyten Surfactant. Ab der Mitte des zweiten Trimenons sind fetale Atembewegungen nachweisbar. Ohne sie fehlt der Stimulus für ein adäquates Lungenwachstum. Sie sind abhängig vom Ruhe-/Aktivitätsrhythmus des Fetusses und antworten auf erhöhten Kohlendioxidpartialdruck, während sie durch Sauerstoffmangel inhibiert werden. Die innere Uhr entwickelt sich beim Fetus im letzten Trimester und wird durch Zeitgeber der Mutter, zum Beispiel durch den Melatoninspiegel synchronisiert. In den letzten 10 Wochen der Schwangerschaft lassen sich Phasen ruhigen (NREM-) und aktiven (REM-)Schlafes differenzieren. Schwangerschaft und intrauterine Entwicklung sind von erheblichen Veränderungen von Atmung und Schlaf bei Mutter und Kind begleitet, die Ansatzpunkte pathophysiologischer Entwicklungen sein können.

Schlafbezogene Atmungsstörungen (SBAS) in Form von Schnarchen oder obstruktivem Schlafapnoe-Syndrom (OSAS) sind auch bei Frauen insbesondere nach der Menopause häufige Schlafstörungen. Aber auch prämenopausal tritt das OSAS mit einer Häufigkeit von mehr als 2 % auf. Einige während der Schwangerschaft auftretende physiologische Veränderungen sind prinzipiell in der Lage, das Auftreten von obstruktiven SBAS zu fördern. Gerade jüngere Frauen haben aber oft eine nicht SBAS-typische Symptomatik. Screening-Fragebögen auf SBAS sind für jüngere Frauen und somit auch in der Schwangerschaft daher weniger geeignet. Die Prävalenzangaben von SBAS bei Schwangeren sind unterschiedlich je nach Definition, Methode und Untersuchungskollektiv. Schnarchen und OSA sind aber bei gesunden normalgewichtigen Frauen zu Beginn der Schwangerschaft eher selten. Übergewicht und Alter sind die entscheidenden Risikofaktoren für das Auftreten von pathologischem Schnarchen und OSAS zu Beginn der Schwangerschaft und für die Zunahme der Häufigkeit während der Schwangerschaft. Im 3. Trimenon muss mit einer Häufigkeit von SBAS von ca. 10 – 30 % gerechnet werden. Diese Schwangerschaften sind als Risikoschwangerschaften einzuschätzen und haben wahrscheinlich einen negativen Effekt auf maternal-fetale Morbidität und Mortalität.

Die Koinzidenz von Schwangerschaft und OSAS stellt im Hinblick auf Schwangerschaftskomplikationen sowohl für die Schwangere als auch das Ungeborene ein gesundheitliches Risiko dar. Frauen, die in der Schwangerschaft schnarchen, haben ein signifikant höheres Risiko im Hinblick auf Erkrankungen wie Kardiomyopathie, Lungenembolie, Eklampsie und Präeklampsie sowie eine erhöhte Müttersterblichkeit. Zu den sog. „adverse effects“ bei Ungeborenen bzw. Neonaten von Müttern mit OSAS zählen die vorzeitige Geburt, häufigere Entbindung per Sectio caesarea, ein niedriges bzw. nicht altersentsprechendes Geburtsgewicht sowie ein signifikant niedrigerer 1- und 5-Minuten-APGAR-Wert.

Aufgrund der potenziellen und verhältnismäßig häufigen Koinzidenz von Schwangerschaft und OSAS sowie der genannten Gefährdung von Mutter und Kind müssen nicht nur Schlafmediziner, sondern auch insbesondere Gynäkologen diesem Umstand zunehmend Beachtung schenken.

Abstract

Pregnancy has a significant influence on respiratory regulation and respiratory mechanics as well as on sleep regulation. Due to its increased size, the uterus restricts the maximum voluntary ventilation; the pregnancy hormone progresterone, on the other hand, causes compensatory bronchodilatation and marked hyperventilation with arterial PCO₂ values of the pregnant women below 30 mmHg. Sleep quality decreases during pregnancy, especially due to increasing hormone levels of progesterone, general metabolism, nocturia, fetal movements, and the promotion of sleep-related breathing disorders. In the embryo, the lung develops as early as the 4th week and matures through a pseudoglandular, canalicular, sacular to the alveolar stage. From pregnancy week 29 – 30 type 2 alveocytes begin to produce surfactant. From the middle of the second trimester fetal respiratory movements are detectable. They cause the essential stimulus for adequate lung growth, are dependent on the resting/activity rhythm of the fetus and respond to increased carbon dioxide partial pressure, while they are inhibited by hypoxia. The fetal internal clock develops in the last trimester, and is controlled by running conditions of the mother, e. g., by the melatonin level. In the last 10 weeks of pregnancy, phases of quiet (NREM-) and active (REM-) sleep can be differentiated. Pregnancy and intrauterine development are accompanied by considerable changes in breathing and sleep in mother and child, which can be the starting points of pathophysiological developments.

Sleep related disorders of breathing (SRDB) in terms of snoring and obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) are common in postmenopausal women. But also in the premenopausal period OSAS has a frequency of more than 2 %. Some physiological changes during pregnancy may support the appearance of obstructive SRDB. But younger women with sleep apnea very often do not suffer from typical symptoms of SRDB. Therefore screening questionnaires for SRDB are not very suitable for the detection of sleep apnea in younger women and notably during pregnancy. The prevalence rate of SRDB in pregnancy varies dependent on definitions, methods and the investigated population. At least at the beginning of pregnancy in young women with normal weight snoring and OSAS are rather seldom. Overweight and older age are the crucial risk factors for the appearance of pathological snoring and OSAS at the beginning of pregnancy and for the increase of frequency of SRDB during pregnancy. In the 3rd trimenon the frequency of SRDB increases up to 10 – 30 %. SRDB are supposed to have both a negative impact on morbidity and mortality of the mother and on the fetal outcome.

The coincidence of pregnancy and OSAS can result in a variety of pregnancy-related complications both for mother, the unborn respectively the newborn child. Women who snore during pregnancy have an increased risk e. g. for cardiomyopathy, pulmonary embolism, eclampsia and pre-eclampsia. Additionally maternal mortality is increased under these circumstances. With regard to the unborn respectively new born child so called „adverse effects“ may appear e. g. premature birth, an increased rate of caesarean sections, insufficient birth weight respectively unappropriate weight and significantly reduced 1- and 5 minutes APGAR-values.

Due to this potential coincidence of pregnancy and OSAS and the negative sequelae both for mother and child, sleep physicians and gynaecologists should increasingly pay attention to this subject.

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