Gestaltung und Organisation der akuten endovaskulären Schlaganfalltherapie – Implikationen aus dem Neurovaskulären Netz Ruhr

Zusammenfassung

Hintergrund Die flächendeckende Bereitstellung evidenzgestützter Therapien zur Behandlung des akuten Schlaganfalls wird in Deutschland durch ein enges Netz von gegenwärtig mehr als 300 Stroke Units gewährleistet. Seit dem Jahr 2015 ist die Mechanische Thrombektomie (MT) als weitere Option zur Rekanalisation eines großen arteriellen Gefäßverschlusses der vorderen Zirkulation bis zu sechs Stunden nach Symptombeginn zugelassen und wird in besonderen Fällen auch darüber hinaus empfohlen. In der vorliegenden Arbeit werden die Entwicklung der regionalen Verfügbarkeit und Anwendungshäufigkeit der MT zwischen dem Jahr 2010 und 2015 dargelegt sowie Rückschlüsse für die Gestaltung der Versorgungsstruktur gezogen.

Methoden Grundlage des analytischen Teils sind die regionalisierten DRG-Statistiken (www.destatis.de) u. a. aggregiert auf die Verwaltungsebene der Kreise und kreisfreien Städte für die wohnortbezogene Auswertung sowie die strukturierten Qualitätsberichte (sQB) der Krankenhäuser für die behandlungsortbezogene Auswertung im Hinblick auf die durchgeführten MT. Überdies finden die publizierten Daten zu Interventionen an den hirnversorgenden Gefäßen aus dem BQS-Register für das Modul E des DeGIR/DGNR-Modul- und Stufenkonzeptes Berücksichtigung.

Ergebnisse Folgende Entwicklungen lassen sich aufzeigen:

Ausgehend von einer bundesweiten MT-Rate von 0,7 % aller Schlaganfallpatienten mit Hirninfarkt in 2010 kam es in den folgenden Jahren zu einem stetigen Anstieg der Interventionszahlen mit einer zuletzt zwischen 2014 und 2015 sprunghaften Entwicklung auf 3,1 %. Die Streubreite variierte abhängig vom Wohnort zwischen 0 und 7,4 % (2014).

In diesem Zeitraum verdoppelte sich die Anzahl der MT-kodierenden Klinken von 107 (2010) auf 209 (2015). Die Summe der Prozeduren stieg im selben Zeitraum um fast das Fünffache (von 1630 auf 7797), wobei eine klare Entwicklung hin zur Zentrumsbildung erkennbar ist. 2015 erfolgten bereits ca. 3/4 aller MT in Häusern mit > 50 Interventionen/Jahr.

Bezogen auf die Wohnorte der Patienten wurde in 2014 nur noch bei Patienten aus 4 % (n = 18) der insgesamt 413 Städte/Kreise keine einzige MT durchgeführt, zeitgleich verfügte aber erst 1/4 dieser 413 Verwaltungsbezirke über Interventionsmöglichkeiten vor Ort.

Die im BQS-Register für das Modul E erfassten MT-Zahlen beim akuten Schlaganfall übertreffen für viele Interventionskliniken teils in erheblichem Maße die administrativen Versorgungsdaten auf Basis der sQB-Daten.

Diskussion Insgesamt erscheinen in Deutschland bereits sowohl die personellen als auch strukturellen Voraussetzungen für eine flächendeckende Implementierung der MT in die Schlaganfallakutversorgung günstig. Unter dem Aspekt der Behandlungsqualität ist die Entwicklung hin zu Interventionszentren mit ausreichend hohen Behandlungszahlen sinnvoll. Nun stellt die Etablierung individueller regionaler Zuweisungskonzepte bei gleichzeitigem Erhalt der gegenwärtig hohen Basiskompetenz bei der Schlaganfallversorgung in der Fläche durch Konsolidierung der regionalen Stroke Units eine wesentliche Aufgabe dar. Hinsichtlich einer weiteren realistischen Bedarfsplanung zur MT-Bereitstellung sind zuverlässige Leistungszahlen erforderlich, sodass die Abweichungen zwischen den BQS-Registerdaten und den offiziellen DRG-Statistiken bzgl. der dokumentierten MT zukünftig ausgeräumt werden sollten.

Abstract

Background The nationwide provision of evidence-based therapies in acute stroke-medicine in Germany is assured by a network of currently more than 300 stroke units. Since 2015, mechanical thrombectomy (MT) constitutes an additional eligible option for recanalization in acute ischemic stroke due to occlusion of a large vessel in the anterior circulation. In this paper, we review the progression of regional availability and utilization of MT in Germany between 2010 and 2015 and draw conclusions about its impact on infrastructural changes.

Methods The analytic part is based upon the assessment of diagnosis-related-groups´ (DRG) statistics aggregated on each of the 413 administrative districts in Germany for place-of-residence evaluation and upon the structural quality reports of hospitals for place-of-treatment evaluation. Moreover, recently published data from the „BQS-registry, modul E of DeGIR/DGNR Modul- und Stufenkonzept“ on interventions in brain-supplying vessels were additionally taken into account.

Results The following trends can be identified:

Starting from nationwide MT-rate of 0.7% of all ischemic strokes in 2010, the frequency of MT-intervention continuously increased over the following 5 years with at last a sharp increase to 3.1% between 2014 and 2015. A high variation from 0% to 7.4% (2014) was observed depending on the patient’s place-of-residence.

Between 2010 and 2015 the number of hospitals performing MT doubled (107 to 209). Simultaneously, the amount of encoded MT-procedures increased almost five fold (1630 to 7797), with a clear development towards high rate intervention centers. In 2015 approximately 3/4 of all MT were conducted in hospitals with > 50 interventions/year.

The analysis with respect to the patientsʼ places-of-residence revealed that in 2014 only in 4% (n=18) of all 413 districts not a single inhabitant obtained MT, whereas the intervention itself was performed only in 1/4 of all administrative districts.

For a multitude of hospitals, the number of MT-procedures in acute stroke patients recorded in the „BQS-registry, modul E“ considerably exceeded the number of interventions derived form the administrative data analysis („strukturierte Qualitätsberichte“).

Discussion According to available data, the conditions for a nationwide implementation of MT as a standard procedure in acute stroke care appear propitious for Germany, both with regard to structural as well as to manpower concerns. In terms of treatment quality, the development of high rate centers with adequate numbers of interventions is sensible. At this stage, individually adapted regional referral concepts have to be established whilst ensuring neurological basic competence in stroke care by consolidation of existing Stroke Units. Appropriate demand planning of realistic MT-coverage requires reliable numbers of actual treatment figures, hence differences between the „BQS-registry“ data and those documented by the „DRG statistics“ should be eliminated in future.

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