Hämodynamisch relevante Makrohämaturie bei einer Placenta praevia et percreta mit Invasion der Harnblase: ein Fallbericht

Hintergrund Unter PAS bzw. placenta accreta spectrum werden verschiede Formen der Plazentationsstörungen identifiziert: Plazenta accreta, increta und percreta. Massiver Blutverlust und sehr hohe maternale Morbidität und Mortalität sind mit dieser geburtshilflichen Komplikation verbunden. Wir berichten über einen Fall von Placenta praevia et percreta, der sich mit einer erheblichen Makrohämaturie aufgrund der Invasion der Blase präsentierte. Eine Sectio Hysterektomie mit bilateraler Ligatur der Arteria iliaca interna und einer Blasenteilresektion mit Zystorrhaphie nach präpartaler Embolisation beider Arteriae uterinae wurde durchgeführt.

Fallbeschreibung Eine 30-jährige Patientin, VII-Gravida VI-Para, im Zustand nach 6-mal Sectio caesarea, wurde in der 22. SSW bei Verdacht auf Plazenta praevia et percreta mit Blaseninfiltration notfallmäßig in unsere Abteilung verlegt. Es bestand eine Makrohämatourie mit hämodynamischem relevantem Blutverlust. Sonographisch konnte die Infiltration der Blasenhinterwand von plazentaren Gefäßen identifiziert werden. Der Befund wurde im MRT bestätigt. Aufgrund des Blutverlustes, wurden regelmäßig Erythrozytenkonzentraten transfundiert. Der hiesige durchgeführte Antikörpersuchtest ergab wegen einer seltenen Duffy-Null-Konstellation diverse irreguläre Antikörper. Um den Blutverlust zu minimieren auch im Hinblick auf die Problematik der Transfusionsmedizin, wurde es entschlossen, eine intravaskuläre Mikroemobilsation der Arteria uterina mit Embogold®​ und Vortx-Coils®​ zu versuchen. Darunter kam es zur objektiven Verbesserung der Blutung und zur Reduktion der Häufigkeit der Transfusionen.

Nach multidisziplinärer Betreuung und Behandlung durch die Gynäkologie, Urologie, Anästhesie, Pädiatrie, Psychosomatik sowie psychosoziale Beratung wurde die Entscheidung getroffen, die Schwangerschaft zu prolongieren und eine Maximaltherapie ab der 24. Schwangerschaftswoche anzustreben. Nach Abwägen der Möglichkeit (konservativen Therapie im Sinne einer LISA -leaving the placenta in situ Approach- versus Sectio Hysterektomie mit Blasenteilresektion), wurde in der 29.SSW eine primäre Sectio Hysterektomie mit Blasenteilresektion und Zystorrhaphie durchgeführt. Eine bilaterale Ligatur der Arteriae iliaca interna wurde zur Blutunskontrolle durchgeführt. Intraoperativ hat die Patientin 19 Erythrozytenkonzentraten erhalten. Am 14 postoperativen Tag wurde ein Zystogramm durchgeführt, ohne Anhalt für Leckage. Der weitere postoperative Verlauf gestaltete sich komplikationslos.

Schlussfolgerung Entscheidend für den Outcome ist pränatale Identifikation der Fälle mit PAS, in ersten Linien mittels Ultraschalles, um das Management in spezialisierten Zentren zu erlauben. Wird eine PAS pränatal diagnostiziert, bleibt der Goldstandard der Therapie die Sectio-Hysterektomie ohne Entfernung der Plazenta (Versuche bei der Plazentaentfernung sind mit einem erheblichen Blutungsrisiko verbunden). Nach unserer Erfahrung kann eine Emobilsation als eine präoperative Behandlungsmethode den relevanten intraoperativen Blutverlust minimieren und die Prolongation der Schwangerschaft erlauben sowie die Risiken, die mit einem operativen Vorgehen verbunden sind, deutlich verringern, sodass es sich auf die präoperative und postoperative Morbidität und Mortalität positiv wirkt.

Publication History

Article published online:
20 June 2022