Erfahrungen mit der elektronischen Patientenakte an einer universitären HNO-Klinik von 2016 bis 2021 anhand standardisierter Dokumentationsqualitätskontrollen im Rahmen des Qualitätsmanagements

Einleitung Im Zuge der Digitalisierung und dem steigendem Mehrbedarf an Dokumentation ist in der HNO Klinik der Universität Frankfurt seit 2015 ist die Elektronische Patientenakte (EPA) im klinischen Alltag etabliert. Eine Erfassung zum Aufzeigen von Fehlerquellen und somit zur Verbesserung der Dokumentationsqualität in der EPA wird im Rahmen des Qualitätsmanagments regelmäßig durchgeführt.

Methode Seit 2016 wird jährlich anhand repräsentativer Stichproben aus allen stationären, operativen Fällen die Dokumentationsqualität in der EPA geprüft. Hierzu wurde ein standardisierter Erfassungsbogen entwickelt. Darin werden zahlreiche Items zur Überprüfung inhaltlicher, technischer und organisatorischer Aspekte, unterteilt in Kapitel (Vorstationär, Aufnahme, Operation, postoperative Phase, Entlassung) kontrolliert und mit fehlt (0), nicht beurteilbar (1) und vorhanden (2) gekennzeichnet und statistisch ausgewertet.

Ergebnisse Im Betrachtungszeitraum von 2016 bis 2021 fanden sich zufällige und systematische Fehler in variablen Häufigkeiten. Diese umfassten das Fehlen bestimmter Akteneinträge zu bestimmten Zeitpunkten des Klinikaufenthaltes (z.B. Aufnahme vor OP, postoperative Visite), die falsche Auswahl von Formularen, Inkongruenz von Akteneinträgen zu Arztbrief oder häufig „Copy-Paste“ - Fehler.

Schlussfolgerung Neben den Vorteilen einer EPA wie Lesbarkeit, Auswertbarkeit, Datensicherheit und variablem simultanem Zugriff konnten spezifische, sich wiederholende Fehler identifiziert werden. Diese konnten so in Folge durch Festlegung von Maßnahmen minimiert oder behoben werden. Es zeigte sich, dass die Notwendigkeit zu einer regelmäßigen Überprüfung im Rahmen der Qualitätssicherung besteht. Dies dient sowohl der Patientensicherheit als auch der Rechtssicherheit der Behandler.

Publikationsverlauf

Artikel online veröffentlicht:
24. Mai 2022