Download PDF
Gastroenterologie up2date 2017; 13(01): 43-60
DOI: 10.1055/s-0042-122645
Leber/Galle/Pankreas
© Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York

Hepatische Enzephalopathie

Axel Holstege
Further Information

Publication History

Publication Date:
17 March 2017 (online)

Also available at
    Permissions and Reprints All articles of this category

Die hepatische Enzephalopathie (HE) ist eine häufige und folgenschwere Komplikation v. a. der Leberzirrhose: Bei Auftreten einer HE liegt definitionsgemäß eine dekompensierte Leberzirrhose vor und die Prognose der Patienten verschlechtert sich deutlich. Der Beitrag fasst das aktuelle Wissen über die HE zusammen mit dem Schwerpunkt auf der Therapie der verschiedenen Typen und Schweregrade der HE.
Kernaussagen

  • Die HE ist ein neurologisch psychiatrisches Syndrom, das fast immer mit einem akuten oder chronischen Leberversagen assoziiert ist. Eine HE verschlechtert die Prognose der betroffenen Patienten.

  • Pathogenetisch steht am Anfang eine Dysfunktion und Schwellung der Astrozyten des Gehirns, ausgelöst durch die vermehrte Aufnahme von Ammoniak. Dieser entsteht beim Abbau endogener und/oder intestinaler Proteine.

  • Eine qualitative Änderung des Mikrobioms im Darm bei Leberzirrhose begünstigt die Entwicklung der HE.

  • Die Diagnose erfolgt in der Regel klinisch. Psychometrische Tests definieren die minimale HE, deren Vorliegen allerdings selten eine Therapiemaßnahme nach sich zieht.

  • Das Fahrvermögen von Patienten mit subklinischer HE kann nicht mit psychometrischen Tests, sondern nur im realen oder simulierten Fahrtest überprüft werden.

  • Auf die Bestimmung des Serumammoniakspiegels sollte verzichtet werden, da sich keine sicheren diagnostischen oder therapeutischen Konsequenzen ableiten lassen.

  • HE-Typ (A, B, C), Schweregrad (West-Haven-Kriterien) und Vorliegen eines HE-Auslösers bestimmen das therapeutische Vorgehen. Beim HE-Schweregrad 3 und 4 ist eine intensivmedizinische Betreuung indiziert.

  • Die Therapie einer akuten HE-Episode erfolgt ebenso wie die Sekundärprophylaxe nach einer HE primär mit Lactulose. Die Sekundärprophylaxe nach einer HE-Episode ist nicht indiziert, wenn ein HE-Auslöser vorlag und erfolgreich therapiert werden konnte.

  • Bei Unverträglichkeit oder Unwirksamkeit von nicht absorbierbaren Disacchariden kann auf Rifaximin allein bzw. in Kombination mit Lactulose umgestellt werden.

  • L-Ornithin-L-Aspartat ist in oraler Form bei oHE unwirksam. Eine Proteinrestriktion ist bei Leberzirrhose und HE nicht indiziert.

 

  • Literatur

  • 1 Allampati S, Mullen KD. Nomenclature and definition of hepatic encephalopathy – An update. Clin Liver Dis 2015; 5: 68-70
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 2 Lauridsen M, Vilstrup H. Diagnosing covert hepatic encephalopathy. Clin Liver Dis 2015; 5: 71-74
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 3 Wijdicks E. Hepatic encephalopathy. N Engl J Med 2016; 375: 1660-1670
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 4 Mouri S, Tripon S, Rudler M. et al. FOUR score, a reliable score for assessing overt hepatic encephalopathy in cirrhotic patients. Neurocrit Care 2015; 22: 251-257
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 5 AASLD and EASLD. Hepatic Encephalopathy in Chronic Liver Disease: 2014 Practice Guideline by the European Association for the Study of the Liver and the American Association for the Study of Liver Diseases. J Hepatol 2014; 61: 642-659
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 6 Cordoba J, Ventura-Cots M, Simón-Talero M. et al. Characteristics, risk factors, and mortality of cirrhotic patients hospitalized for hepatic encephalopathy with and without acute-on-chronic liver failure (ACLF). J Hepatol 2014; 60: 275-281
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 7 Holstege A, Lock G, Köllinger M. et al. Conservative treatment of acute hepatic failure. Z Gastroenterol 1996; 34: 192-201
    PubMedGoogle Scholar
  • 8 Maheshwari R, Subramanian RM. On the brink of death: Managing acute liver failure. Am J Gastroenterol 2017; 112: 200-206
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 9 Bernal W, Lee W, Wendon J. et al. Acute liver failure: a curable disease by 2024?. J Hepatol 2015; 62: 112-120
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 10 Arroyo V, Moreau R. Diagnosis and prognosis of acute on chronic liver failure (ACLF) in cirrhosis. J Hepatol 2017; 66: 451-453
    PubMedGoogle Scholar
  • 11 Khanna R, Sarin SK. Non-cirrhotic portal hypertension – Diagnosis and management. J Hepatol 2014; 60: 421-441
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 12 Häussinger D, Sies H. Hepatic encephalopathy: clinical aspects and pathogenetic concept. Arch Biochem Biophys 2013; 536: 97-100
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 13 Romero-Gómez M, Jover M, Del Campo JJ. et al. Variations in the promoter region of the glutaminase gene and the development of hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis: a cohort study. Ann Intern Med 2010; 153: 281-288
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 14 Gyr N, Meier R, Häussler J. et al. Evaluation of the efficacy and safety of flumazenil in the treatment of portalsystemic encephalopathy – a double blind, randomized, placebo-controlled multicentre study. Gut 1996; 39: 319-324
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 15 Butterworth RF. Neurosteroids in hepatic encephalopathy: novel insights and new therapeutic opportunities. J Steroid Biochem Mol Biol 2016; 160: 94-97
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 16 Bajaj JS, Heuman DM, Hylemon PB. et al. Altered profile of human gut microbiome is associated with cirrhosis and its complications. J Hepatol 2014; 60: 940-947
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 17 Bajaj JS, Schubert CM, Heuman DM. et al. Persistence of cognitive impairment after resolution of overt hepatic encephalopathy. Gastroenterology 2010; 138: 2332-2340
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 18 Holstege A. Erhöhte Leberwerte. Dtsch Med Wochenschr 2016; 141: 1640-1646
    Article in Thieme ConnectPubMedGoogle Scholar
  • 19 Nardonea R, Taylora AC, Höllera Y. et al. Minimal hepatic encephalopathy: A review. Neurosci Res 2016; 111: 1-12
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 20 Ampuero J, Simon M, Montoliu C. et al. Minimal hepatic encephalopathy and critical flicker frequency are associated with survival of patients with cirrhosis. Gastroenterology 2015; 149: 1483-1489
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 21 Kircheis G, Knoche A, Hilger N. et al. Hepatic encephalopathy and fitness to drive. Gastroenterology 2009; 137: 1706-1715
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 22 Goldbecker A, Weissenborn K, Hamidi Sharezaei G. et al. Comparison of the most favoured methods for the diagnosis of hepatic encephalopathy in liver transplantation candidates. Gut 2013; 62: 1497-1504
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 23 Davidson EA, Summerskil WHJ. Psychiatric aspects of liver disease. Postgrad Med 1956; 32: 487-494
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 24 Patidar KR, Bajaj JS. Covert and overt hepatic encephalopathy: diagnosis and management. Clin Gastroenterol Hepatol 2015; 13: 2048-2061
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 25 Amodio P, Bemeur C, Butterworth R. et al. The nutritional management of hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis: International Society for Hepatic Encephalopathy and Nitrogen Metabolism Consensus. Hepatology 2013; 58: 325-336
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 26 Koretz RL, Avenell A, Lipman TO. Nutritional support for liver disease. Cochrane Database Syst Rev 2012; 16: CD008344
    PubMedGoogle Scholar
  • 27 Maharshi S, Sharma BC, Sachdeva S. et al. Efficacy of nutritional therapy for patients with cirrhosis and minimal hepatic encephalopathy in a randomized trial. Clin Gastroenterol Hepatol 2016; 14: 454-460
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 28 Córdoba J, López-Hellín J, Planas M. et al. Normal protein diet for episodic hepatic encephalopathy: results of a randomized study. J Hepatol 2004; 41: 38-43
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 29 Gluud LL, Vilstrup H, Morgan MY. Nonabsorbable disaccharides for hepatic encephalopathy: A systematic review and meta-analysis. Hepatology 2016; 64: 908-922
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 30 Sharma BC, Singh J. Probiotics in management of hepatic encephalopathy. Metab Brain Dis 2016; 31: 1295-1301
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 31 Kimer N, Krag A, Møller S. et al. Systematic review with meta-analysis: the effects of rifaximin in hepatic encephalopathy. Aliment Pharmacol Ther 2014; 40: 123-132
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 32 Bass NM, Mullen KD, Sanyal A. et al. Rifaximin treatment in hepatic encephalopathy. N Engl J Med 2010; 362: 1071-1081
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 33 Zullo A, Hassan C, Ridola L. et al. Rifaximin therapy and hepatic encephalopathy: Pros and cons. World J Gastrointest Pharmacol Ther 2012; 3: 62-67
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 34 Rahimi RS, Singal AG, Cuthbert JA. et al. Lactulose vs polyethylene glycol 3350-electrolyte solution for treatment of overt hepatic encephalopathy. The HELP randomized clinical trial. JAMA Intern Med 2014; 174: 1727-1733
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 35 Rahimi RS, Rockey DC. Hepatic encephalopathy: pharmacological therapies targeting ammonia. Sem Liver Dis 2016; 36: 48-55
    Article in Thieme ConnectPubMedGoogle Scholar
  • 36 Bai M, Yang Z, Qi X. et al. L-ornithine-L-aspartate for hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis: A meta-analysis of randomized controlled trials. J Gastroenterol Hepatol 2013; 28: 783-792
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 37 Stauch S, Kircheis G, Adler G. et al. Oral L-ornithine-L-aspartate therapy of chronic hepatic encephalopathy: results of a placebo controlled double-blind study. J Hepatol 1998; 28: 856-864
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 38 Kawaguchi T, Izumi N, Charlton MR. et al. Branched-chain amino acids as pharmacological nutrients in chronic liver disease. Hepatology 2011; 54: 1063-1070
    PubMedGoogle Scholar
  • 39 Gluud LL, Dam G, Les I. et al. Branched-chain amino acids for people with hepatic encephalopathy. Cochrane Database Syst Rev 2015; 9: CD001939
    PubMedGoogle Scholar
  • 40 Tsipotis E, Shuja A, Jaber BL. Albumin dialysis for liver failure: a systematic review. Adv Chronic Kidney Dis 2015; 22: 382-390
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 41 Pereira K, Carrion AF, Salsamendi J. et al. Endovascular management of refractory hepatic encephalopathy complication of transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS): Comprehensive review and clinical practice algorithm. Cardiovasc Intervent Radiol 2016; 39: 170-182
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 42 Holstege A. Indikationen zur Lebertransplantation beim chronischen Leberversagen. Z Gastroenterol 2002; 40: 891-902
    Article in Thieme ConnectPubMedGoogle Scholar
  • 43 Maharshi S, Sharma BC, Srivastava S. et al. Randomised controlled trial of lactulose versus rifaximin for prophylaxis of hepatic encephalopathy in patients with acute variceal bleed. Gut 2015; 64: 1341-1342
    CrossrefPubMedGoogle Scholar