Thorakale Aortenpathologien – eine Übersicht

Fazit

Das thorakale Aortenaneurysma, eine arterielle Gefäßerweiterung der Aorta, geht oft auf eine zystische Mediadegeneration infolge von höherem Alter des Patienten und erhöhten Blutdruckwerten oder auf arteriosklerotische Veränderungen zurück. In jungen Jahren ist es häufig die Folge eines Marfan-Syndroms oder anderer Bindegewebeerkrankungen. Geeignet zur bildgebenden Diagnostik eines Aneurysmas im Hinblick auf Durchmesser, Thrombenbildung und Ruptur ist die TEE. Wichtigstes Therapieziel ist beim nicht rupturierten Aortenaneurysma die Prävention einer Größenzunahme und einer Ruptur. Eine bedeutende Rolle spielt dabei die medikamentöse Blutdruckkontrolle. Chirurgisch ist ein prothetischer Aortenersatz möglich; jedoch ist die perioperative Mortalität relativ hoch, ebenso wie die postoperative Komplikationsrate. Darüber hinaus ist eine endovaskuläre Stent-Implantation möglich.

Disseziert ein Aneurysma, ist die Folge ein akutes Aortensyndrom, eine Notfallsituation mit einer hohen Mortalität. Nach Svensson wird das akute Aortensyndrom in 5 Klassen eingeteilt; dabei umfasst die Klasse 1 die klassische Aortendissektion mit wahrem und falschem Lumen und wird weiter unterteilt in Typ-A- (die Aorta ascendens betreffend) und Typ-B-Dissektionen (die Aorta descendens betreffend; seltener). Die echokardiografische Diagnose besteht im Nachweis einer Intimamembran; dieser Befund hilft bei der wichtigen differenzialdiagnostischen Abgrenzung von anderen, akuten Thoraxschmerz verursachenden, lebensbedrohlichen Erkrankungen. Die TEE ist dazu gut geeignet und in Notfallsituationen besser verfügbar als die ebenfalls geeignete MRT. Typ-A-Dissektionen sind wegen der Gefahr einer Ruptur, einer akuten Aortenklappeninsuffizienz bzw. einer Minderdurchblutung der aortalen Seitenäste unbehandelt häufig letal. Die Klassen 2 – 5 der Dissektionen umfassen intramurale Hämatome, Thromben, penetrierende Ulzera und iatrogene oder traumatische Transsektionen. Auch beim akuten Aortensyndrom ist die Blutdruckeinstellung erstes Therapieziel. Bei Typ-A-Dissektionen ist ein operativer Eingriff unumgänglich; er dient der Versorgung mit einer Gefäßprothese oder einem Conduit. Die Typ-B-Dissektion kann dagegen meist konservativ behandelt werden. Als geeignete Alternative zur Operation gilt heute die endovaskuläre Platzierung von Stentgrafts.

Abschließend möchten die Autoren darauf hinweisen, dass zum Thema „Abdominelle Aortenaneurysmata“ bereits ein Fort- und Weiterbildungsbeitrag in der Zeitschrift Ultraschall in der Medizin erschienen ist [34].

• Literatur

• 1 Lambertz H, Lethen H. Transösophageale Echokardiographie. Stuttgart: Thieme; 2000
• 2 Clouse WD, Hallett JW, Schaff HV et al. Improved prognosis of thoracic aortic aneurysmas: a population-based study. JAMA 1998; 280: 1926-1929
• 3 Nistri S, Sorbo MD, Marin M et al. Aortic root dilatation in young men with normally functioning bicuspid aortic valves. Heart 1999; 82: 19-22
• 4 Juvonen T, Ergin MA, Galla JD et al. Prospective study of the natural history of thoracic aortic aneurysms. Ann Thorac Surg 1997; 63: 1533-1545
• 5 Elefteriades JA. Natural history of thoracic aneurysms: indications for surgery, and surgical versus nonsurgical risks. Ann Thorac Surg 2002; 74: 1877-1880
• 6 Johansson G, Markström U, Swedenborg J. Ruptured thoracic aortic aneurysms: a study of incidence and mortality rates. J Vasc Surg 1995; 21: 985-988
• 7 Bentall H, De Bono A. A technique for complete replacement of the ascending aorta. Thorax 1968; 23: 338-339
• 8 Yacoub MH, Cohn LH. Novel approach to cardiac valve repair – from structure to function: part I. Circulation 2004; 109: 942-950
• 9 Yacoub MH, Cohn LH. Novel approach to cardiac valve repair – from structure to function: part II. Circulation 2004; 109: 1064-1072
• 10 David TE, Ivanov J, Armstrong S et al. Aortic valve-sparing operations in patients with aeurysms of the aortic root or ascending aorta. Ann Thorac Surg 2002; 74: 1758-1761
• 11 Ellozy SH, Carroccio A, Minor M et al. Challenges of endovascular tube graft repair of thoracic aortic aneurysma: midterm follow-up and lessons learned. J Vasc Surg 2002; 38: 676-683
• 12 Bavaria JE, Appoo JJ, Makaroun MS et al. Endovascular stent grafting versus open surgical repair of descending thoracic aneurysms in low-risk patients: a multicenter comparative trial. J Thorac Cardiovasc Surg 2007; 133: 369-377
• 13 Svensson LG, Labib SB, Eisenhauer J. Intimal tear without haematoma. Circulation 1999; 99: 1331-1336
• 14 Meszaros I, Morocz J, Szlavi J et al. Epidemiology and clinicopathology of aortic dissection: a population-based longitudinal study over 27 years. Chest 2000; 117: 1271-1278
• 15 Pethig K, Figulla HR. Akute Aortendissektion – welche Therapiestrategien sind gesichert?. Dtsch Med Wochenschr 2004; 129 : 811-813
• 16 DeBakey M, McCollum C, Crawford E et al. Dissection and dissecting aneurysma of the aorta: twenty-year follow-up of five hundred twenty-seven patients treated surgically. Surgery 1982; 92: 1118-1134
• 17 Flachskampf FA. Praxis der Echokardiographie. Stuttgart: Thieme; 2002
• 18 Daily P, Trueblood H, Stinson EB et al. Management of acute aortic dissections. Ann Thorac Surg 1970; 10: 237-247
• 19 Hagan PG, Nienaber CA, Isselbacher EM et al. The international registry of acute aortic dissection (IRAD): new insights into an old disease. JAMA 2000; 283: 897-903
• 20 Erbel R, Alfonso F, Bioleau C. European Society of Cardiology et al. Diagnosis and management of aortic dissection. Recommendations of the task force on aortic dissection. Euro Heart J 2001; 22: 1642-1681
• 21 Erbel R, Engberding R, Daniel W et al. Echocardiography in diagnosis of aortic dissection. Lancet 1989; 1: 457-461
• 22 Nienaber C, von Kodolitsch Y, Nicolas V et al. The diagnosis of thoracic aortic dissection by noninvasive imaging prodedures. N Engl J Med 1993; 328: 1-9
• 23 Pepi M, Campodonico J, Galli C et al. Rapid diagnosis and management of thoracic aortic dissection and intramural haematoma: a prospective study of advantages of multiplane vs. biplane transoesophageal echocardiography. Eur J Echocardiogr 2000; 1: 72-79
• 24 Banning AP, Masani ND, Ikram S et al. Transoesophageal echocardiography as the sole diagnostic investigation in patients with suspected thoracic aortic dissection. Br Heart J 1994; 72: 461-465
• 25 Armstrong W, Bach D, Carey L et al. Spectrum of acute dissection of the ascending aorta: a transoesophageal echocardiographic study. J Am Soc Echocardiogr 1996; 9: 646-656
• 26 Chirillo F, Marchiori M, Andriolo L et al. Outcome of 290 patients with aortic dissection. A 12-year multicentre experience. . Eur Heart J 1990; 11: 311-319
• 27 Kunz R. Aneurysmata bei 35 380 Autopsien. Schweiz Med Wschr 1980; 110: 142-148
• 28 Crawford E. The diagnosis and management of aortic dissection. JAMA 1990; 264: 2537-2541
• 29 Coady M, Rizzo J, Elefteriades J. Pathologic variants of thoracic aortic dissections. Penetrating atherosclerotic ulcers and intramural hematomas. Cardiol Clin 1999; 17: 637-657
• 30 Robbins R, McManus R, Mitchell R et al. Management of patients with intramural hematomas. Circulation 1993; 88 II: 1-10
• 31 Estrera AL, Miller CC, Goodrick G et al. Update on outcomes of acute type B dissection. Ann Thorac Surg 2007; 83: 842-845
• 32 Suzuki T, Mehta RH, Ince H et al. Clinical profiles and outcomes of acute type B aortic dissection in the current era: lessons from the International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD). Circulation 2003; 108 II: 312-317
• 33 Nienaber C, Fattori R, Lund G et al. Nonsurgical reconstruction of thoracic aortic dissection by stent-graft placement. N Engl J Med 1999; 340: 1539-1545
• 34 Schuster H, Dünser E, Osinger K et al. Sonografie des abdominellen Aortenaneurysmas: Diagnose, Erkennen von Komplikationen und Nachkontrolle nach endovaskulärer. Ultraschall Med 2009; 30: 528-543