Notf.med. up2date 2016; 11(03): 215-220
DOI: 10.1055/s-0042-110121
Schritt für Schritt
Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York

Neurologische Untersuchung des bewusstlosen Patienten

Johann Pelz
,
Dominik Michalski
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Publication Date:
05 September 2016 (online)

Hintergrund

Jede akut einsetzende oder rasch progrediente Störung des Bewusstseins ist Ausdruck einer relevanten Hirnfunktionsstörung und stellt mithin einen potenziell lebensbedrohlichen Zustand dar [1]. Die quantitative Bewusstseinsstörung als Beeinträchtigung der „Wachheit“ bzw. der „Vigilanz“ des Patienten reicht von Somnolenz über Sopor bis hin zum Koma (Tab. [1]). Zur Abschätzung des Ausmaßes der quantitativen Bewusstseinsstörung hat sich insbesondere im Rettungsdienst die Glasgow Coma Scale (GCS) etabliert, die ursprünglich für Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma entwickelt wurde und neben der Wachheit auch die „beste“ motorische sowie verbale Reaktion erfasst (Tab. [2], [2]). Von der quantitativen ist die qualitative Bewusstseinsstörung abzugrenzen, die – bei meist wachem Patienten – eine Beeinträchtigung der Aufmerksamkeit, der Orientierung oder der Konzentration sowie des formalen und inhaltlichen Denkens beinhalten kann.

Tabelle 1 Einteilung der quantitativen Bewusstseinsstörung.

wach

Augen spontan geöffnet, Blickfixierung des Untersuchers

Somnolenz („Schläfrigkeit“)

promptes Öffnen der Augen auf Ansprache, bei fehlenden externen Stimuli jedoch schlafend

Sopor

kurzzeitig durch Schmerzreize erweckbar

Koma

auch durch starke Schmerzreize nicht erweckbar

Tabelle 2 Glasgow Coma Scale, minimal 3 Punkte, maximal 15 Punkte [2].

Punkte

Augenöffnen

verbale Antwort

motorische Antwort

6

normal auf Aufforderung

5

vollkommen adäquat

gezielt auf Schmerzreiz

4

spontan

unzureichend adäquat

ungezielt auf Schmerzreiz

3

auf Ansprache

einzelne Worte

Beugesynergismen

2

auf Schmerzreiz

unverständliche Laute

Strecksynergismen

1

kein Augenöffnen

keine Antwort

keine Abwehrbewegung

Die Ursachen der quantitativen Bewusstseinsstörung können derart vielfältig sein (Tab. [3], [3]), dass eine hinreichend sichere Unterscheidung unter prähospitalen Bedingungen nur in den wenigsten Fällen gelingt (z. B. Hypoglykämie im Rahmen der vor Ort erfolgenden Erstmessung des Blutzuckers). Generell nimmt das Personal des Rettungsdienstes bzw. der Notarzt eine besondere Rolle in der Behandlung bewusstseinsgestörter, speziell soporöser und komatöser Patienten ein. So kann bei bewusstlosen Patienten naturgemäß keine Anamnese erhoben werden, wodurch der vom Notarzt beobachteten und möglichst dokumentierten Auffindesituation sowie der indirekt übermittelten Fremdanamnese durch möglicherweise anwesende Personen eine zentrale Bedeutung zukommt. Spezielle Merkmale sind dabei beispielsweise Szenarien, die ein stattgehabtes Schädel-Hirn-Trauma oder eine Intoxikation durch vorhandene Spirituosenflaschen oder leere Medikamentenschachteln wahrscheinlich machen. Die auf dem Einsatzprotokoll des Rettungs- oder Notarztdienstes notierte Telefonnummer etwaiger Kontaktpersonen ist dabei Voraussetzung für eine im Nachgang möglicherweise noch zu spezifizierende Fremdanamnese.

Tabelle 3 Häufige Ursachen der quantitativen Bewusstseinsstörung (in Anlehnung an [3], [5]).

neurologisch

ischämischer Schlaganfall (Basilaristhrombose, bithalamische Hirninfarkte, „maligner“ Hirninfarkt), hämorrhagischer Schlaganfall (intrazerebrale Massenblutung, Subarachnoidalblutung, Sub-/Epiduralhämatom), Sinus- bzw. innere Hirnvenenthrombose, Hirntumore bzw. Metastasen, Liquorzirkulationsstörung, (Meningo-) Enzephalitis bzw. Meningitis, nonkonvulsiver Status epilepticus, postiktal nach epileptischem Anfall, Wernicke-Enzephalopathie, zentrale pontine Myelinolyse

kardial

Hypotonie, hämodynamisch relevante Tachykardie, (fulminante) Lungenembolie, Herz-Kreislauf-Stillstand

endokrin

Addison-Krise, Myxödemkoma

Stoffwechsel

Hypo- bzw. Hyperglykämie, Hyperkalziämie, Hyponatriämie, urämische bzw. hepatische Enzephalopathie

Intoxikationen

Opiate, Benzodiazepine, Alkohol, (trizyklische) Antidepressiva, Psychopharmaka

Sonstiges

Sepsis (mit septischer Enzephalopathie), Hypothermie, Exsikkose

Zur Sicherung der Atemwege bei fehlenden Schutzreflexen bzw. bei einer (Schädel-Hirn-Trauma-assoziierten) GCS < 9 oder bei respiratorischer Insuffizienz erfolgt oft bereits im präklinischen Bereich eine endotracheale Intubation und damit einhergehend die Analgosedierung und Relaxation des Patienten [4]. Eine nachfolgende neurologische Untersuchung ist dadurch erheblich eingeschränkt und unterstreicht die Bedeutung der initialen strukturierten neurologischen Untersuchung des bewusstlosen Patienten und deren Dokumentation durch das Personal des Rettungsdienstes bzw. den Notarzt. Vorsorglich muss darauf hingewiesen werden, dass einzelne pathologische Befunde oft unspezifisch sind und erst typische Symptomkonstellationen wie beispielsweise bestimmte Störungen der Okulomotorik oder eine Seitenbetonung mutmaßlicher Paresen Rückschlüsse auf den Schädigungsort und die zugrunde liegende Genese als auch auf den Verlauf und die mögliche Prognose erlauben.

Die strukturierte neurologische Untersuchung des bewusstlosen Patienten dauert circa 5 Minuten und kann parallel zu anderen Tätigkeiten der Basisversorgung, wie der Erfassung des Blutdrucks und des Blutzucker sowie der EKG-Ableitung, erfolgen, sodass hierdurch kein Zeitverzug entsteht, wohl aber wertvolle Informationen für Nachbehandler generiert werden. Außer einer Diagnostikleuchte, einem Holzspatel und einem Mulltupfer werden dabei keine weiteren Hilfsmittel benötigt.

Die neurologische Untersuchung der bewusstlosen Person kann in folgende Schritte unterteilt werden:

  1. Prüfung der Vigilanz durch laute Ansprache und eventuell Setzen eines peripheren und zentralen Schmerzreizes

  2. Bei taktiler Stimulation bzw. dem Setzen von Schmerzreizen auf Spontan- bzw. Abwehrbewegungen sowie motorische Reaktionen wie Streck- oder Beugesynergismen (oft an den Armen besser als an den Beinen zu beurteilen) achten

  3. Prüfung auf Nackensteifigkeit (Meningismusprüfung)

  4. Untersuchung der Okulo- und Pupillomotorik sowie der Hirnstammreflexe (Kornealreflex, vestibulookulärer Reflex [VOR], Husten- und Würgereflex)

  5. Pathologische Reflexe (Babinski-Zeichen)

  6. Während der gesamten Untersuchung/Behandlung des Patienten:

    • Inspektion der Haut hinsichtlich Kolorit, Temperatur, Einstiche, Petechien, ggf. vorhandener Opiatpflaster

    • Hinweise auf pathologisches Atemmuster

    • Urin- und/oder Stuhlabgang, (lateraler) Zungenbiss

    • Foetor bzw. Geruch der Umgebung