Klin Monatsbl Augenheilkd 2017; 234(07): 924-929
DOI: 10.1055/s-0042-107948
Kasuistik
Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York

Methotrexat bei atypischer nicht arteriitischer anteriorer ischämischer Optikusneuropathie

Methotrexate in Atypical Non-Arteritic Ischemic Optic Neuropathy
J. Lenk
Augenklinik, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus, TU Dresden
,
C. Hermann
Augenklinik, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus, TU Dresden
,
E. Matthé
Augenklinik, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus, TU Dresden
,
L. E. Pillunat
Augenklinik, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus, TU Dresden
,
D. Sandner
Augenklinik, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus, TU Dresden
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Publikationsverlauf

eingereicht 07. April 2016

akzeptiert 25. April 2016

Publikationsdatum:
10. August 2016 (eFirst)

Zusammenfassung

Hintergrund: Erkrankungen des N. opticus können multiple Ursachen haben, so spielen im klinischen Alltag vor allem vaskuläre, entzündliche und toxische Prozesse eine Rolle. Diese Erkrankungen sind meist von einer progredienten Verschlechterung in der statischen Perimetrie und Visusabfall begleitet. Allerdings ist es oft schwierig, eine eindeutige Ursache zu eruieren.

Methoden: Wir stellen eine 74-jährige Patientin vor, die sich bei uns mit progredienten Gesichtsfeldausfällen und Papillenschwellung am linken Auge vorstellte und unter der Verdachtsdiagnose nicht arteriitische anteriore ischämische Optikusneuropathie (NAION) behandelt wurde. Unter Prednisolon kam es zunächst zu einer Befundbesserung. Nach Ausschleichen der Therapie trat untypischerweise unmittelbar ein neuer Krankheitsschub auf. Die Patientin wies bis auf eine Mikropapille und eine arterielle Hypotonie keinen der typischen Risikofaktoren für eine NAION auf. Es wurde eine Therapie mit 10 mg Methotrexat (MTX) 1×/Woche begonnen. Der Krankheitsverlauf wurde über 2 Jahre kontrolliert.

Ergebnisse: Unter nachfolgend eingeleiteter MTX-Therapie waren diese Defekte regredient mit Rückgang der Papillenschwellung. Im Verlauf zeigte sich Befundstabilität unter 15 mg 1×/Woche MTX, auch nach komplettem Ausschleichen von Prednisolon. Eine Optikusatrophie, oft infolge einer abgelaufenen anterioren ischämischen Optikusneuropathie (AION) vorhanden, trat nicht auf, was den Verdacht auf eine zusätzliche autoimmunologische Genese bestärkt. Nebenwirkungen unter MTX wurden nicht dokumentiert.

Schlussfolgerung: Im Zweifel kann bei atypischen Krankheitsverläufen ein zusätzliches autoimmunologisches Geschehen vermutet werden und eine Immunsuppression mit MTX sinnvoll sein, da Prednisolon zwar den Krankheitsschub günstig beeinflusst, aber aufgrund seines Nebenwirkungsprofils nicht dauerhaft in einer Dosis oberhalb der Cushing-Schwelle gegeben werden kann.

Abstract

Background: Optic nerve disease can occur from a variety of different causes, with vascular, inflammatory or toxic pathologies. In such cases, it is hardly possible to clarify the aetiology. These diseases of the optic nerve are usually accompanied by progressive loss of visual field and visual impairment.

Patient: We report a case of a 74-year-old woman complaining of loss of visual acuity, visual and blurred vision in the left eye in 2010. We made the diagnosis of non-arteritic ischemic optic neuropathy (NAION). With steroid therapy, there was an improvement in both visual acuity and visual field defects. But if an attempt was made to reduce steroids, her condition progressed. Except for a very small optic disk and arterial hypotension, there were no typical risk factors for NAION. We started treatment with methotrexate (MTX), with a starting dose of 10 mg per week, and observed the patient over two years.

Results: Using MTX therapy, the swelling of the optic nerve head and visual field loss were reversible, so we increased the dose of MTX up to 15 mg/week. Steroid therapy could be stopped and the patientʼs visual acuity and visual field have now been stable for two years. There was no visible pallor in the optic nerve head, as normally occurs after AION, so we considered different underlying pathologies, including autoimmune disease. There were no adverse events with MTX therapy.

Conclusion: If the course of the disease is atypical, the pathology may include an autoimmune component. Immunosuppressive MTX therapy may be started in order to avoid long-term steroid use. It may then be possible to maintain a stable visual field and prevent remitting episodes.