Fragen aus der Facharztprüfung Psychiatrie und Psychotherapie

Auf Achse V des DSM-IV kann mit der in das Manual integrierten CAF (Global-Asessment-Scale) nach folgenden Kriterien quantifiziert werden:

90: gute Leistungsfähigkeit und allenfalls minimale Beschwerden (z. B. leichte Prüfungsangst)

80: leichte zeitweilige Leistungseinschränkung (z. B. Konzentrationsstörungen nach Familienstreit)

70: leichte Leistungsminderung (z. B. leichte depressive Verstimmung)

60: mäßige Defizite (z. B. wenig tragfähige Sozialkontakte)

50: ernsthafte Defizite (z. B. keine Freunde, zeitweise Suizidgedanken)

40: starke Defizite in mehreren Bereichen (z. B. Vermeiden von Sozialkontakten, Arbeitsunfähigkeit, Realitätsabkehr)

30: beträchtliche Defizite in fast allen Belangen (nicht arbeitsfähig, wahnhaft, inkohärent)

20: Selbst- bzw. Fremdgefährdung, Mutismus oder schwere Selbstvernachlässigung

10: ständige Selbst- oder Fremdgefährdung bzw. zu einfachsten Verrichtungen nicht mehr im Stande.

Folgende Merkmale kennzeichnen organisch bedingte psychische Störungen (modifiziert nach Kurt Schneider):

• objektiver Nachweis einer organisch fassbaren Erkrankung

• zeitlicher Zusammenhang in der Entwicklung und Rückbildung der biologischen Befunde einerseits und der Psychopathologie andererseits

• kein überzeugender Hinweis auf eine genetische oder reaktive Auslösung der psychischen Störung

Können Sie diese anhand z. B. der Glasgow-Coma-Skala oder einer vergleichbaren Skala erläutern?

• Augenöffnen (Stufen: spontan → auf Aufforderung → auf Schmerzreize → gar nicht)

• Verbalreaktion (Stufen: orientiert → verwirrt → inadäquat → unverständlich → keine Reaktion)

• motorische Reaktion (adäquat → gezielte Abwehr → Wegziehen → ungerichtete Massenbewegung → Flexion → Extension → keine Reaktion)

• akuter Symptombeginn und tageszeitlich fluktuierender Verlauf

• Störungen der Aufmerksamkeit (Ablenkbarkeit, z. B. im Gesprächsverlauf)

• Inkohärenz (weitschweifiger, unlogischer, sprunghafter Gedankengang)

• „Bewusstseinsveränderung“ (hypervigilant → lethargisch → stuporös → komatös)

Die Aufmerksamkeit kann man z. B. prüfen mit:

• Zahlen nachsprechen lassen (vor- und rückwärts)

• von 100 sukzessive 7 abziehen etc.

• Aufzählen von Wochentagen, Monaten

• Buchstabieren längerer Wörter

• Orientierung in Zeit und Raum (dies ist auch von anderen Gedächtnisfunktionen abhängig)

Z. B. durch den Zahlen-Nachsprech-Test (Digit-Span-Test).

• Bei der anterograden Amnesie ist das Lernen neuer Inhalte gestört.

• Bei der retrograden Amnesie ist das Erinnern an bereits Erlerntes gestört.

Das deklarative Gedächtnis, auch Wissensgedächtnis, semantisches Gedächtnis oder explizites Gedächtnis, speichert Tatsachen und Ereignisse, die bewusst wiedergegeben werden können.

Das deklarative Gedächtnis enthält

• das Weltwissen, von der Person unabhängige, allgemeine Fakten und

• das episodische, autobiografische Gedächtnis.

Das implizite prozedurale Gedächtnis, auch Verhaltensgedächtnis oder nicht deklaratives Gedächtnis, speichert Fertigkeiten, Erwartungen, Verhaltensweisen sowie die Ergebnisse von Konditionierungen von Priming.

Das implizite Gedächtnis

• ist vielfältig in Bezug auf die enthaltenen Informationsarten,

• arbeitet ohne Einschaltung des Bewusstseins und

• ist deshalb nicht aktiv abrufbar.

Typische Skills des impliziten Gedächtnis sind: Gehen, Radfahren, Tanzen, Autofahren, Klavierspielen.

Z. B. berücksichtigt die Clinical-Dementia-Rating-Scale (CDR) folgende Bereiche:

• Gedächtnis

• Orientierung

• Urteilsvermögen und Problemlosen

• gesellige Aktivitäten

• häusliche Funktionen und Hobbys

• Körperpflege

Wichtige Elemente sind die Fragen zu:

• räumlicher Orientierung

• zeitlicher Orientierung

• Benennen

• Nachsprechen

• Sprachverständnis

• Lesen

• Schreiben

• Rechnen

• Zeichnen

Damit sollen die Defizite in verschiedenen kognitiven Bereichen nachgewiesen werden.

• Häufigstes Symptom einer beginnenden Alzheimer Demenz ist die Beeinträchtigung des Neugedächtnisses für Ereignisse der letzten Minuten, Stunden und Tage.

• Diese Leistung wird durch das verzögerte Wieder-Erinnern („delayed recall“) geprüft.

• Wortproduktion (fluency, „Flüssigkeit“ der Sprachproduktion)

• Umstellungs- und Anpassungsfähigkeit (Wisconsin- Karten-Sortier-Test, Wisconsin-Card-Sorting-Test [WCST])

• Problemlöseaufgaben (z. B. Turm von Hanoi)

• Erklärung von Sprichwörtern u. a.

Anforderungen an das abstrakt-logische und räumliche Denkvermögen.

In seiner einfachsten Form besteht der Turm aus 3 Kreisscheiben, die ein Loch haben und auf einen Pfosten gesteckt werden. Die Form erinnert ein wenig an Pagoden bzw. vielstöckige Tempeltürme in Asien. So ist der Name zu erklären. Er heißt auch „der Turm des Brahmanen“. Er und eine Geschichte dazu wurden 1883 von Édouard Lucas erfunden.

Zum „Turm von Hanoi“ gehören 2 freie Pfosten.

Der Turm steht zu Beginn auf Platz 1. Die Aufgabe lautet: Man soll ihn auf Platz 2 neu aufbauen.

Dabei sind 2 Regeln zu beachten:

• Man darf immer nur eine Scheibe umlegen.

• Man darf eine größere nicht auf eine kleinere Scheibe legen. (Der Pfosten auf Platz 3 dient als zusätzliches Zwischenlager).

Sie finden Weiteres dazu auf Seite: http://www.mathematische-basteleien.de/hanoi.htm .

Hinweis: Kandidaten, die die Facharztprüfung erfolgreich bestanden, erledigten diese Aufgabe unter 30 Sekunden!

Folgende Merkmale sprechen für eine vaskuläre Demenz:

• plötzlicher Beginn

• stufenweise Verschlechterung

• fluktuierender Verlauf

• somatische Beschwerden

• Affektinkontinenz

• Hypertonus

• Hirninfarkte

• neurologische Herdsymptome und -Zeichen

• entsprechende Hirnveränderungen in der Bildgebung

• Die HAMD besteht aus 17 bzw. in anderen Versionen aus 21 oder 24 Fragen.

• Auf einer Punkteskala von 0 – 4 oder 0 – 2 werden die einzelnen Items gewichtet. Als Ergebnis erhält man einen Zahlenwert.

• Ein Resultat von 15 – 18 wird als milde bis mittelschwere Depression gewertet. Schwer depressive Patienten erreichen üblicherweise einen Wert von 25 oder mehr.

• Bei klinischen Studien zu Depressionserkrankungen ist die HAMD die meistgebrauchte Skala.

Folgende Störungen des Sprechens und der Sprache können auftreten:

• Logorrhoe

• Manierismen

• Neologismen

• Mutismus

• Perseveration

• Stereotypie

• Echolalie

• Palilalie

• Koprolalie u. a.

Bzgl. möglicher zugrunde liegender Erkrankungen ist zu denken an

• vaskuläre Erkrankungen,

• neurodegenerative Erkrankungen,

• affektive Psychosen,

• schizophrene Psychosen.

Differenzialdiagnostisch müssen motorische, sensorische und andere Aphasien bei fokalen Hirnveränderungen bedacht werden.

Eine genauere Einschätzung des Suizidrisikos erlauben u. a.:

• vorangegangene Suizidversuche

• Hoffnungslosigkeit

• soziale Isolation

• schwere somatische Erkrankung

• Suizidgedanken, -pläne, -vorbereitungen

• thematische Fixierung auf den Suizid

• Rollenmodelle („Werther-Effekt“)

• Eruierung des Stadiums: z. B. „Ruhe vor dem Sturm“

• familiäre, berufliche, religiöse Bindungen

• intensive Sozialkontakte

• fortbestehende andere Interessen

• Alter

• Geschlecht

Folgende Bewegungsstörungen müssen abgegrenzt werden:

• Tic

• Myoklonus

• Chorea

• Athetose

• Ballismus

• On-Stadium beim behandelten Morbus Parkinson u. a.

Z. B. mit der Yale-Brown-Obsessive-Compulsive-Scale (Y-BOCS); sie beinhaltet folgende Items:

• Zeitaufwand für die Ausführung der Zwangsrituale

• Quantifizierung des Unbehagens

• Widerstand gegen Beherrschung durch Zwangsgedanken bzw. -handlung

• einschlägige Eigenanamnese z. B. Tierquälerei in Kindheit/Jugend

• unmittelbare oder unmittelbare Gewalterfahrung in der Kindheit

• Alkohol-, Drogenmissbrauch

• fehlendes Mitleid/Empathie

• kein Bedauern früherer Delikte

• rigide Abwehrmechanismen, z. B. Verleugnung

• Persönlichkeitsstörung (impulsiv, paranoid, sadistisch)

• mangelnde intellektuelle Differenzierung ohne andere Möglichkeiten zur Konfliktlösung

• psychische Komorbidität (u. a. Schizophrenie, frontotemporale Degeneration)

• männlich, jung, isoliert oder in gewalttätiger Umgebung geprägt

• fortbestehende Auslösesituation