Zusammenfassung
Bariatrische Operationen werden in Deutschland immer häufiger durchgeführt. Primäreingriffe
werden meist in spezialisierten Zentren durchgeführt. Es gibt jedoch späte Komplikationen,
die Monate bis Jahre nach der Operation auftreten und mit denen jeder Allgemein- und
Viszeralchirurg, unabhängig von der Größe und Spezialisierung seiner Klinik, konfrontiert
werden kann. Der laparoskopische Roux-Y-Magenbypass ist weltweit die am häufigsten
durchgeführte bariatrische Operation. Durch das antekolische Hochführen der alimentären
Schlinge zum Pouch entsteht dorsal der alimentären Schlinge und unterhalb des Kolon
transversum eine Mesenteriallücke, auch Petersen-Lücke genannt. Sowohl hier als auch
im Bereich der Mesenteriallücke der Roux-Anastomose kann es zu einer inneren Hernie
kommen, d. h. der Dünndarm kann sich hier um die eigene Achse drehen. Abdominelle
Beschwerden durch Darmobstruktion sind unspezifisch, aber sehr ausgeprägt. Patienten
präsentieren klinisch entweder ein akutes Abdomen oder intermittierende abdominelle,
unspezifische Schmerzen mit Übelkeit und selten auch Erbrechen. Meistens zeigen die
klinischen und die laborchemischen Untersuchungen keinen wegweisenden Befund. Im Zweifel
bildet daher die kontrastmittelverstärkte Computertomografie des Abdomens die bildgebende
Diagnostik der Wahl. Eine diagnostische Laparoskopie sollte bei jedem Patienten mit
klinischem Verdacht auf eine innere Hernie auch bei unauffälligem CT erfolgen. Die
diagnostische Laparoskopie sollte durch einen laparoskopisch versierten Operateur
mit Erfahrung in der bariatrischen Chirurgie durchgeführt werden, da ohne genaue Kenntnis
der Bruchpforten die Zuordnung der Darmschlingen sehr schwierig ist. Der primäre Blick
geht nach inframesokolisch unter Hochheben des Kolon transversum. Von hier aus bietet
sich bei offener Petersen-Lücke die direkte Sicht von rechts auf das Treitz-Band.
Falls man rechts davon Dünndarm vorfindet, besteht eine Petersen-Hernie. Nach dem
inframesokolischen Blick sollte man die Gastroenterostomie aufsuchen und sich entlang
der alimentären Schlinge nach distal in Richtung Jejunojejunostomie vorarbeiten. Dort
findet man die 2. mögliche Lücke. Nachdem beide Lücken aufgefunden und ggf. eine Hernie
reponiert werden konnte, sollten die Lücken mit einer nicht resorbierbaren Naht verschlossen
werden.
Abstract
The frequency of bariatric operations has increased in Germany. Primary operations
are usually performed at specialised centres. However, late complications may develop
months or even years after the operation, and every general and visceral surgeon may
be confronted with them, regardless of the size and specialisation of their clinics.
The laparoscopic Roux-Y gastric bypass is the most frequently performed bariatric
operation worldwide. During this procedure, the alimentary loop is lifted up in front
of the colon to form a pouch, which creates a mesenteric space, also called the Petersen
space, dorsal to the alimentary loop and below the transverse colon. Both here and
around the mesenteric space of the Roux anastomosis, an internal hernia may develop,
i.e. the small intestine can twist on its own axis. Abdominal discomfort due to intestinal
obstruction is unspecific, but very pronounced. Clinically, patients either present
with an acute abdomen or with intermittent unspecific abdominal pain with nausea,
and rarely also with vomiting. Clinical examinations and lab chemistry tests usually
do not reveal any indicative findings. In cases of doubt, therefore, contrast-enhanced
computed tomography of the abdomen is the diagnostic imaging procedure of choice.
A diagnostic laparoscopy should be performed in every patient with a clinical suspicion
of an internal hernia, even if the CT scan is unremarkable. This should be done by
a surgeon who is well-versed in laparoscopy and experienced in bariatric surgery,
since classification of the intestinal loops is very difficult without knowledge of
the hernial orifices. First, an inframesocolic view is obtained with the transverse
colon being lifted. From here, the open Petersen space offers a direct view of the
ligament of Treitz from the right side. If small intestine is found to the right of
the ligament, there is a Petersen hernia. After the inframesocolic view, the gastroenterostomy
should be located and the alimentary loop should be followed in distal direction towards
the jejunojejunostomy, where the second possible space may be found. Once both spaces
have been located and a hernia has been reduced as appropriate, the spaces should
be closed with non-absorbable suture.
