Das Multiple Myelom – Was ist bei der Diagnostik und Erstellung eines Behandlungskonzepts zu beachten?

Plasmazelldyskrasien (MGUS, smoldering Myelom, Multiples Myelom, AL-Amyloidose) sind charakterisiert durch die Akkumulation klonaler Plasmazellen („Myelomzellen“) im Knochenmark. Beim Multiplen Myelom führt die Plasmazell-Akkumulation und Produktion eines monoklonalen Proteins zu Endorganschäden („CRAB“, d. h. Hyperkalzämie, Anämie, Knochensubstanzdefekte, Einschränkung der Nierenfunktion). Die Plasmazellakkumulation ist wesentlich bedingt durch eine aberrante oder Überexpression von D-Typ-Zyklinen, die den physiologischerweise vorhandenen Block in der Proliferation normaler Plasmazellen überwinden. Hintergrund sind zwei Mechanismen, Hyperdiploidie und IgH-Translokationen, die Plasmazell-Vorläufer treffen. Wesentliche Faktoren, die die Prognose eines Patienten beeinflussen (neben Therapie und Komorbiditäten) sind Surrogate der Tumormasse (z. B. ISS-Stadium) und molekulare Veränderungen, die in CD138-aufgereinigten Myelomzellen nachweisbar sind, wie z. B. die Translokation t(4;14), Deletion 17p, Zugewinn von Chromosom 1q21, oder Veränderungen der Genexpression („Scores“).

Wesentlich ist, an ein Multiples Myelom als Differenzialdiagnose zu denken, insbesondere bei der Abklärung einer Anämie oder osteolytischer Läsionen in der Bildgebung. Im Rahmen der initialen Diagnostik sollte auch eine molekulare Charakterisierung der Myelomzellen zumindest mit iFISH erfolgen. Eine Behandlungsindikation ergibt sich außerhalb klinischer Studien nur für Patienten mit Endorganschäden („CRAB“) oder imminentem Risiko diese zu entwickeln („SLiM“), nicht jedoch für smoldering oder gar MGUS-Patienten. Das Multiple Myelom ist gut behandelbar, die Therapie aber komplex und insbesondere die einzelnen Therapielinien nicht in beliebiger Reihenfolge durchführbar, sodass bereits zu Beginn ein Behandlungskonzept einschließlich der Rezidiv-Situation geplant werden sollte. Im Zweifel sollte eine Zweitmeinung bzw. Mitbehandlung in einem (Transplantations-) Zentrum erwogen werden. Klinische Studien ermöglichen hierbei zum einen die Weiterentwicklung der Therapie, zum anderen ermöglichen sie den Zugang zu nicht verfügbaren oder von den Krankenkassen nicht erstatteten Medikamenten und sollten somit erwogen werden.

Plasmacell-dyscrasias (MGUS, smoldering myeloma, multiple myeloma, AL-amyloidosis) are characterized by the accumulation of clonal plasma cells („myeloma cells“) in the bone marrow. In myeloma, this accumulation and production of a monoclonal protein lead to end organ damages („CRAB“), i.e. hypercalcemia, renal insufficiency, anemia, and bone defects. Plasma cell accumulation is driven by aberrant- or overexpression of D-type cyclins overruling the physiological block in normal plasma cell proliferation. Drivers are two mechanisms targeting plasma-cell precursors: Hyperdiploidy and IgH-translocations. Important determinants of myeloma patients' prognosis (besides treatment and comorbidities) are surrogates of tumor mass (e. g. ISS-stage) and molecular characteristics of myeloma cells detectable in CD138-purified myeloma cells, e. g. translocation t(4;14), deletion 17p, gain of 1q21, or alterations of gene expression („scores“).

Importantly, one need to think of „multiple myeloma“ as differential diagnosis, especially if anemia or osteolytic bone lesions are present. Initial diagnostics should include a molecular characterization of myeloma cells, at least using iFISH. Indication to start treatment outside of clinical trials is limited to those patients showing end organ damage („CRAB“) or imminent risk to develop these („SLiM“) excluding smoldering or MGUS-patients. Multiple myeloma is treatable well, but treatment is complex, especially regarding the different treatment lines, which cannot be performed in an arbitrary sequence. This implies that already from the beginning a treatment concept needs to be thought of which includes likewise what to do when the patient relapses. In case of doubt, a second opinion or co-treatment in a (transplantation-) center should be considered. Clinical trials allow on the one hand the further development of myeloma treatment, on the other access to compounds not otherwise available or reimbursed by health insurances and should therefore be thought of.

Key words

Multiple myeloma - pathogenesis - diagnostics - therapy

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