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DOI: 10.1055/s-0041-104684
Kunstklappe in der Schwangerschaft: Ist Phenprocoumon ersetzbar? – Fall 2 / 2016
Mechanic valve prosthesis and pregnancy: Is Phenprocoumon replaceable?Publication History
Publication Date:
03 March 2016 (online)
Zusammenfassung
Anamnese und klinischer Befund: Wir berichten über eine 30-jährige schwangere Patientin mit mechanischem Doppelklappenersatz nach eigenmächtigem Absetzen des Phenprocoumons in der 5+4 Schwangerschaftswoche. Vor 12 Jahren hatte sie einen mechanischer Aorten- und Mitralklappenersatz bei Z.n. rheumatischem Fieber erhalten. Aufgrund einer Thrombosierung der Mitralklappe erfolgte 5 Jahre später eine akute Re-Operation. Eine erneute Teilthrombosierung vor 2 Jahren wurde durch intravenöse Lysetherapie behandelt. Mutmaßlich lag in beiden Fällen auch ein Adhärenzproblem vor. Die Patientin hatte bereits 3 Aborte erlitten.
Untersuchungen: Die vaginale Sonografie ergab eine intakte Schwangerschaft. Im Aufnahmelabor lag der INR bei 1,2. Die transösophageale Echokardiografie zeigte eine Teilthrombose der mechanischen Mitralklappe mit flottierender Auflagerung. Sonografisch wurde ein frischer Milzinfarkt nachgewiesen.
Diagnose, Therapie und Verlauf: Aufgrund des eigenmächtigen Absetzens des Phenprocoumons war es zu einer Teilthrombosierung der mechanischen Mitralklappe mit thromboembolischem Milzinfarkt gekommen. Nach initialer Vollheparinisierung unter zweimal täglicher Kontrolle der Partiellen Thromboplastinzeit wurde gemeinsam eine erneute Phenprocoumon-Therapie beschlossen (INR-Ziel 2,5 bis 3,5, zusätzlich ASS 100 mg/d). 9 Tage später hatte die Patientin einen erneuten Abort. Unter Vollheparinisierung wurde eine komplikationslose Kürettage vorgenommen.
Folgerung: Cumarine bergen in der Schwangerschaft ein erhöhtes fetales Risiko. Sie sind aber die sicherste Antikoagulation bei einem mechanischen Klappenersatz, insbesondere bei Risikopatientinnen. Alternativen sind Heparine, die zwar nicht plazentagängig, allerdings mit einem etwas erhöhtem Thromboembolierisiko behaftet sind.
Abstract
History and admission findings: We report the case of a 30-year-old pregnant patient with mechanical valve replacement in mitral and aortic position. She had discontinued Phenprocoumon-treatment in the 5+4 week of pregnancy by herself. Because of rheumatic fever she had undergone a mechanical aortic and mitral valve replacement 12 years ago. Due to a thrombosis of the mitral valve, an acute reoperation had to be done 5 years later. 2 years ago, a partially re-thrombosis of the mechanical mitral valve was treated by intravenous thrombolysis. These complications had been probably due to incomplicance. The patient had experienced 3 abortions before.
Investigations: The vaginal sonography determined an intact gestation. The laboratory test revealed an INR of 1.2. The transesophageal echocardiography showed a partially thrombosed mechanical mitral valve. The abdominal ultrasonography detected an embolic splenic infarction.
Diagnosis, treatment and clinical course: These findings were consistent with partially thrombosed mechanical mitral valve with thromboembolic splenic infarction among incompetent oral anticoagulation. After initial heparinization with under twice daily control of the partial thromboplastin time the joint decision was made to restart Phenprocoumon (target INR 2.5 to 3.5, and additional ASS 100 mg /day). 9 days later the patient had a missed abortion. An uncomplicated curettage was performed under therapeutic i.v. heparinization.
Conclusions: The use of coumarins in pregnancy carries a fetal risk. But it is the most secure anticoagulation after a mechanical valve replacement, especially in high-risk patients. Alternatives are heparins. They don’t cross the placenta but are associated with a slightly elevated risk of thromboembolism.