Elektrolyt- und Wasserhaushalt

Bei einem Patienten auf Ihrer Station wird ein Natriumwert von 128 mmol / l bestimmt. Was liegt hier vor?

Antwort Eine Hyponatriämie.

Kommentar Hyponatriämie:

• Natrium < 135 mmol / l,

• bedrohlich: < 125 mmol / l.

Welche Frage stellen Sie sich als erste?

Antwort Liegt ein Volumenmangel vor oder ein Volumenüberschuss?

Kommentar Hyponatriämie:

• mit Volumenmangel,

• mit Volumenüberschuss,

• isovolämisch.

Wie bekommen Sie das heraus?

Antwort Durch Anamnese und Befund sowie weitere Untersuchungen: Blutuntersuchungen und Urinuntersuchungen.

Kommentar Prozedere bei Hyponatriämie:

• Anamnese,

• Untersuchung,

• Laboruntersuchung,

• Urinuntersuchung.

Was interessiert Sie bei der Anamnese im Hinblick auf die Beantwortung der Frage, liegt ein Volumenmangel vor oder ein Volumenüberschuss?

Antwort Die Frage nach aktuellen Flüssigkeitsverlusten, Vorerkrankungen, Medikamenteneinnahme.

Kommentar Volumenmangel oder -überschuss bei Hyponatriämie:

Flüssigkeitsverluste:

• gastrointestinal oder renal,

Vorerkrankungen:

• Gastrointestinaltrakt, Niere, Leber, Herz,

Medikamente:

• Diuretika.

Was interessiert Sie bei der körperlichen Untersuchung?

Antwort Der Hydratationszustand, insbesondere die Frage, ob Ödeme bestehen, dann das Aussehen der Haut und der Schleimhäute, schließlich Puls und Blutdruck.

Kommentar Klinische Beurteilung des Hydratationszustandes:

Hypervolämie:

• Ödeme,

• gefüllte Halsvenen,

• feuchte Rasselgeräusche über den Lungen,

• Gewichtszunahme,

Hypovolämie:

• trockene Schleimhäute,

• Hautturgor erniedrigt,

• Blutdruck niedrig,

• Puls hoch,

• kollabierte Halsvenen,

• Gewichtabnahme.

Der Patient ist überwässert. Es bestehen periphere Ödeme. Was liegt dann vor?

Antwort Eine Verdünnungshyponatriämie, also eine sog. hypotone Hyperhydratation.

Kommentar Hypotone Hyperhydratation:

• Überschuss an freiem Wasser.

An welche Erkrankungen denken Sie dabei?

Antwort An Nierenerkrankungen, Herzerkrankungen, Lebererkrankungen sowie hormonelle Ursachen.

Kommentar Ursachen der hypotonen Hyperhydratation:

Nierenerkrankung:

• akutes Nierenversagen,

• chronische Niereninsuffizienz mit Oligurie,

Herz:

• Herzinsuffizienz,

Leber:

• Zirrhose,

hormonell:

• Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion.

Angenommen, der Patient ist hypovolämisch, was liegt dann vor?

Antwort Eine hypotone Dehydratation.

Kommentar Hypotone Dehydratation:

Der Salzmangel ist größer als der Wassermangel. Es besteht ein relativer Überschuss an freiem Wasser.

Welche Ursachen kommen für solch einen Zustand infrage?

Antwort Wasser- und Salzverluste, sei es über die Nieren, sei es über den Magen-Darm-Trakt.

Kommentar Salz- und Wasserverlust bei hypotoner Dehydratation über:

• Niere,

• Gastrointestinaltrakt,

• freie Bauchhöhle,

• Haut.

Bei welcher Nierenerkrankung kann so etwas auftreten?

Antwort Bei interstitiellen Nierenerkrankungen.

Kommentar Salz- und Wasserverlust über die Niere bei hypotoner Dehydratation:

• interstitielle Nierenerkrankungen,

• Diuretika,

• Mineralkortikoidmangel.

Wie bekommen Sie nun heraus, ob das Salz und das Wasser über die Nieren verloren gehen oder nicht?

Antwort Durch eine Untersuchung des Urins.

Kommentar Urinnatrium bei Hyponatriämie:

Urinnatrium < 20 mmol / l:

• extrarenaler Verlust,

Urinnatrium > 20 mmol / l:

• renaler Verlust.

Das Natrium lag bei dem Patienten ja bei 128 mmol / l. Ist das eigentlich schlimm?

Antwort Ja, langsam wird es bedrohlich.

Kommentar Hyponatriämie:

• ab 125 mmol / l bedrohlich,

• ab 120 mmol / l Krampfanfälle, Koma.

Können Sie vorher schon Symptome von der Hyponatriämie erwarten?

Antwort Die Symptomatik hängt zum einen ab von der Grunderkrankung und dem Hydratationszustand, außerdem verursacht die Hyponatriämie selbst zerebrale Symptome.

Kommentar Symptome der Hyponatriämie:

• Kopfschmerzen,

• Verwirrung, Delir,

• Krämpfe, Koma,

• Übelkeit, Erbrechen.

Welche therapeutischen Möglichkeien haben Sie bei einer Hyponatriämie?

Antwort Die Therapie hängt von der Grunderkrankung und dem Hydratationszustand ab. Allgemein lässt sich sagen, dass bei Hypovolämie mit isotoner Kochsalzlösung substituiert wird, bei Hypervolämie wird eine Flüssigkeitsrestriktion durchgeführt.

Kommentar Therapie der Hyponatriämie:

allgemein:

• Therapie der zugrunde liegenden Erkrankungen,

bei Hypovolämie:

• isotone Kochsalzlösung,

• bei schwerer Hyponatriämie (< 120 mmol / l): hypertone Kochsalzlösung,

bei Hypervolämie:

• Wasserrestriktion,

• evtl. Dialyse.

Bei einem Patienten wird ein Natriumwert von 155 mmol / l bestimmt. Was liegt vor?

Antwort Eine Hypernatriämie.

Kommentar Hypernatriämie:

• Natrium > 150 mmol / l,

• bedrohlich ab 160 mmol / l.

Welche Symptome können wir bei einem Patienten mit solch einer Hypernatriämie erwarten?

Antwort Symptome von Seiten des ZNS.

Kommentar Symptomatik bei Hypernatriämie:

• Bewusstseinstrübung,

• Koma,

• Muskelzuckungen.

Welche Ursachen berücksichtigen Sie bei einem Patienten mit Hypernatriämie?

Antwort Fast immer liegt ein Wasserverlust vor.

Kommentar Ursachen einer Hypernatriämie:

• Wasserverlust (= hypertone Dehydratation),

• selten: Zufuhr hypertoner Kochsalzlösungen, iatrogen (= hypertone Hyperhydratation).

Wie kommt es zu den beschriebenen Wasserverlusten?

Antwort Der Wasserverlust kann über den Gastrointestinaltrakt stattfinden, über die Niere sowie über die Haut.

Kommentar Ursachen von Wasserverlusten bei hypertoner Dehydratation:

Gastrointestinaltrakt:

• Durchfälle,

• Erbrechen,

Niere:

• ADH-Mangel (zentraler Diabetes insipidus),

• nephrogener Diabetes insipidus: tubuläre Schädigung nach ANV,

• interstitielle Nierenerkrankung,

• Medikamente,

Haut:

• Verbrennungen,

• Schwitzen,

• fehlende Wasserzufuhr.

Wie können Sie differenzieren, ob der Wasserverlust renal oder extrarenal stattfindet?

Antwort Über die Bestimmung der Urinosmolalität.

Kommentar Urinosmolalität bei Hypernatriämie:

• Osmolalität < 800 mosm / kg: renale Ursache.

• Osmolalität > 800 mmol / kg: extrarenale Ursache.

Welche therapeutischen Möglichkeiten haben Sie bei der Behandlung der Hypernatriämie?

Antwort Die Hypernatriämie wird ebenfalls je nach auslösender Ursache behandelt, allgemein sollte die Trinkmenge gesteigert werden. Bei einer symptomatischen Hypernatriämie und einem Natrium über 180 mmol / l sollte freies Wasser, z. B. in Form von 5 %iger Glukose, zugeführt werden.

Kommentar Therapie der Hypernatriämie:
Cave langsame Korrektur, ansonsten Gefahr eines Hirnödems!

Nachdruck aus:
Berthold Block, Facharztprüfung Innere Medizin, 3000 kommentierte Prüfungsfragen
4. Aufl., kompl. überarb. akt. 2011, 576 S., 106 Abb., kart. ISBN: 9783131359544