Perioperative Herzinsuffizienz – Akute intraoperative Herzinsuffizienz

Zusammenfassung

Vor dem Hintergrund, dass es – außerhalb der Versorgung herzchirurgischer Patienten – nur wenige konkreten Daten zur Behandlung einer intraoperativen akuten Herzinsuffizienz und konsekutiv auch keine dezidierten Leitlinienempfehlungen gibt, fällt es schwer, konkrete Empfehlungen zu Therapiestrategien für diese Komplikation auszusprechen. Allgemeine Kenntnisse aus der Behandlung von internistischen Patienten mit akuter Herzinsuffizienz legen aber nahe, zunächst echokardiographisch die zugrunde liegende kardiale Pathologie, insbesondere im Hinblick auf das Vorliegen einer systolischen oder diastolischen Funktionsstörung und/oder einer akuten myokardialen Ischämie herauszuarbeiten und die jeweils vorliegende Problematik zielgerichtet zu behandeln. Dabei gilt es zu berücksichtigen, dass der Einsatz beta-mimetischer Inotropika in der Therapie der akuten Herzinsuffizienz in zahlreichen Studien mit einer Übersterblichkeit verbunden war. Dies legt nahe, Inotropika so restriktiv wie möglich einzusetzen und wenn die Notwendigkeit einer inotropen Unterstützung bestehen sollte, präferentiell mit Levosimendan als dem ggw. einzigen Inotropikum zu arbeiten, welches nach den Ergebnissen mehrerer Meta-Analysen mit einem Überlebensvorteil verbunden ist.

Abstract

With respect to the fact that - with the notable exception of patients undergoing cardiac surgery – only sparse data and limited guideline recommendations on optimal treatment strategies in patients with intraoperative acute heart failure are available. Consecutively it is rather difficult to make clear suggestions for the optimal treatment of this complication. However, data based on treatment of medical patients with acute heart failure suggest that it may be reasonable first to echocardiographically determine the specific cardiac pathology, especially with respect to systolic and diastolic function and/or presence of acute myocardial ischemia and subsequently treat the specific problem in a goal-directed approach. Importantly, one has to to take into account that the use of beta-mimetic drugs for the treatment of acute heart failure is increasingly recognized as an isolated mortality factor. This suggests to use inotropes as restrictive as possible, and if inotropic treatment becomes inevitable, to use levosimendan as the only inotrope that has been shown to improve mortality in several meta-analyses.

Kernaussagen

• Patienten mit präoperativer Herzinsuffizienz haben nicht nur im Kontext großer thorakaler oder abdomineller Eingriffe, sondern auch bei weniger invasiven Eingriffen eine signifikant schlechtere Prognose.

• Insbesondere im Rahmen der Auslenkungen während eines größeren Eingriffs können z. T. sehr komplexe kardiale Funktionsstörungen auftreten, deren Diagnose und Therapie oft auch für den Erfahrenen keineswegs trivial sind.

• Bei größeren Eingriffen sollte das hämodynamische Monitoring nicht nur den Verlauf von arteriellem Blutdruck und Herzfrequenz, sondern idealerweise auch den Verlauf des kardialen Schlagvolumens, venöser Sättigungen und zumindest des rechtsatrialen Füllungsdrucks (zentraler Venendruck, ZVD) beeinhalten.

• Die systemische kardiozirkulatorische Funktion kann letztendlich nur als angemessen betrachtet werden, wenn sowohl ein ausreichendes kardiales Schlagvolumen (i. d. R. Schlagvolumenindex ≥ 35 ml/m² KOF) als auch ein normales Verhältnis von O₂-Angebot- und -Bedarf vorliegen.

• Aufgrund der unausweichlichen Interaktionen zwischen pulmonaler, pulmonalarterieller und rechtsventrikulärer Funktion gilt es bei diesem Krankheitsbild, nicht nur isoliert auf die kardiale Funktion zu fokussieren, sondern sowohl im Rahmen der Ursachenforschung als auch im Rahmen therapeutischer Maßnahmen stets auch etwaige kardiopulmonale Interaktionen zu berücksichtigen.

• Im fortgeschrittenen Stadium eines septischen Schocks nimmt der systemische Gefäßtonus typischerweise deutlich ab, wobei der pulmonalarterielle Widerstand normal oder deutlich erhöht sein kann.

• Zu den seltenen Urachen für eine intraoperative Herzinsuffizienz zählen akute Verlaufsformen einer septischen Kardiomyopathie sowie die Tako-Tsubo-Kardiomyopathie.

Schlüsselworte:

Linksherzversagen - Rechtsherzversagen - pulmonalarterielle Hypertonie - kardiogener Schock - diastolische Dysfunktion - low-cardiacoutput Syndrom - Anästhesie.

Keywords:

Left heart failure - right heart failure - pulmonary arterial hypertension - cardiogenic shock - diastolic dysfunction - low-cardiac output syndrome - anesthesia.

• Literatur

• 1 Hammill BG, Curtis LH, Bennett-Guerrero E et al. Impact of heart failure on patients undergoing major noncardiac surgery. Anesthesiology 2008; 108: 559-567
• 2 Pearse RM, Moreno RP, Bauer P et al. Mortality after surgery in Europe: a 7 day cohort study. Lancet 2012; 380: 1059-1065
• 3 Van Diepen S, Bakal JA, McAlister FA et al. Mortality and readmission of patients with heart failure, atrial fibrillation, or coronary artery disease undergoing noncardiac surgery: an analysis of 38 047 patients. Circulation 2011; 124: 289-296
• 4 Maile MD, Engoren MC, Tremper KK et al. Worsening preoperative heart failure is associated with mortality and noncardiac complications, but not myocardial infarction after noncardiac surgery: a retrospective cohort study. AnesthAnalg 2014; 119
• 5 Tiller D, Russ M, Greiser KH et al. Prevalence of Symptomatic Heart Failure with Reduced and with Normal Ejection Fraction in an Elderly General Population–The CARLA Study. PLoS ONE 2013; 8
• 6 Mangano DT, Browner WS, Hollenberg M et al. Association of perioperative myocardial ischemia with cardiac morbidity and mortality in men undergoing noncardiac surgery. The Study of Perioperative Ischemia Research Group. N Engl J Med 1990; 323: 1781-1788
• 7 Devereaux PJ, Yang H, Yusuf S et al. Effects of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac surgery (POISE trial): a randomised controlled trial. Lancet 2008; 371: 1839-1847
• 8 Devereaux PJ, Sessler DI, Leslie K et al. Clonidine in patients undergoing noncardiac surgery. N Engl J Med 2014; 370: 1504-1513
• 9 Lee MA, Yatani A, Sambol JT, Deitch EA. Role of gut-lymph factors in the induction of burn- induced and trauma-shock-induced acute heart failure. Int J ClinExp Med 2008; 1: 171-180
• 10 John JV, McMurray JJV, Adamopoulos S, Anker SD et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. Eur J Heart Fail 2012; 14: 803-869
• 11 Jessup M, Brozena S. Heart failure. N Engl J Med 2003; 348: 2007-2018
• 12 Bursi F, McNallan SM, Redfield MM et al. Pulmonary pressures and death in heart failure: a community study. J Am CollCardiol 2012; 59: 222-231
• 13 De Backer D, Durand A. Monitoring the microcirculation in critically ill patients. Best Pract Res ClinAnaesthesiol 2014; 28: 441-451
• 14 Carl M, Alms A, Braun J et al. S3 guidelines for intensive care in cardiac surgery patients: hemodynamic monitoring and cardiocirculary system. Ger Med Sci 2010; 8
• 15 Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM et al. Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation 1999; 100: 1043-1049
• 16 Paarmann H, Heringlake M, Heinze H et al. Non-invasive cerebral oxygenation reflects mixed venous oxygen saturation during the varying haemodynamic conditions in patients undergoing transapicaltranscatheter aortic valve implantation. Interact CardiovascThoracSurg 2012; 14: 268-272
• 17 Habicher M, von Heymann C, Spies CD et al. Central venous-arterial pCO2 and pH difference identifies microcirculatory hypoperfusion in cardiac surgical patients with normal central venous oxygen saturation: a retrospective analysis. J CardiothoracVascAnesth Jan 6. pii: S1053-0770(14)00428-5 2015
• 18 Kristensen SD, Knuuti J, Saraste A et al. 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management. Eur Heart J 2014; 35: 2383-2431
• 19 Heschl S, Colantonio C, Pieske B, Toller W. Perioperative Betreuung von Patienten mit diastolischer Herzinsuffizienz: Schnittstelle zur Anästhesie. Anaesthesist 2014; 63: 951-957
• 20 Cotter G, Metzkor E, Kaluski E et al. Randomised trial of high-dose isosorbidedinitrate plus low-dose furosemide versus high-dose furosemide plus low-dose isosorbide dinitrate in severe pulmonary oedema. Lancet 1998; 351: 389-393
• 21 Nielsen DV, Algotsson L. Outcome of inotropic therapy: is less always more?. CurrOpinAnaesthesiol Jan 6. [Epub ahead of print] 2015;
• 22 Nielsen DV, Hansen MK, Johnsen SP, Hansen M, Hindsholm K, Jakobsen CJ. Health outcomes with and without use of inotropic therapy in cardiac surgery: results of a propensity score-matched analysis. Anesthesiology 2014; 120: 1098-1108
• 23 Harrison RW, Hasselblad V, Mehta RH et al. Effect of levosimendan on survival and adverse events after cardiac surgery: a meta-analysis. JCardiothoracVascAnesth 2013; 27: 1224-1232
• 24 Landoni G, Biondi-Zoccai G, Greco M et al. Effects of levosimendan on mortality and hospitalization. A meta-analysis of randomized controlled studies. Crit Care Med 2012; 40: 634-646
• 25 Choi SM, Lee J, Park YS et al. Prevalence and global initiative for chronic obstructive lung disease group distribution of chronic obstructive pulmonary disease detected by preoperative pulmonary function test. PLoS One 2015; 10
• 26 Denault AY, Haddad F, Jacobsohn E, Deschamps A. Perioperative right ventricular dysfunction. CurrOpinAnaesthesiol 2013; 26: 71-81
• 27 Haddad F, Couture P, Tousignant C, Denault AY. The right ventricle in cardiac surgery, a perioperative perspective: II. Pathophysiology, clinical importance, and management. AnesthAnalg 2009; 108: 422-433
• 28 Currigan DA, Hughes RJ, Wright CE, Angus JA, Soeding PF. Vasoconstrictor responses to vasopressor agents in human pulmonary and radial arteries: an in vitro study. Anesthesiology 2014; 121: 930-936
• 29 Neto AS, Nassar Jr. AP, Cardoso SO et al. Vasopressin and terlipressin in adult vasodilatory shock: a systematic review and meta-analysis of nine randomized controlled trials. Critical Care 2012; 16
• 30 Werdan K, Ruß M, Buerke M et al. Cardiogenic shock due to myocardial infarction: diagnosis, monitoring and treatment: a German-Austrian S3 Guideline. DtschArztebl Int. 2012; 109: 343-51
• 31 Romero-Bermejo FJ, Ruiz-Bailen M, Gil-Cebrian J, Huertos-Ranchal MJ. Sepsis-induced cardiomyopathy. CurrCardiol Rev 2011; 7: 163-183
• 32 Wilkman E, Kaukonen KM, Pettilä V, Kuitunen A, Varpula M. Association between inotrope treatment and 90-day mortality in patients with septic shock. ActaAnaesthesiolScand 2013; 57: 431-442
• 33 Russ MA, Prondzinsky R, Carter JM et al. Right ventricular function in myocardial infarction complicated by cardiogenic shock: Improvement with levosimendan. Crit Care Med 2009; 37: 3017-3023
• 34 Roggenbach J, Roggenbach R, Ehlermann P. Tako-Tsubo- Kardiomyopathie. Anaesthesist 2010; 59: 636-64
• 35 Bybee KA, Kara T, Prasad A et al. Systematic review: transient left ventricular apical ballooning: a syndrome that mimics ST-segment elevation myocardial infarction. Ann Intern Med 2004; 141: 858-865