Mucosectomie anti-reflux (ARMS) dans le traitement du reflux gastro-oesophagien réfractaire aux IPP: Etude pilote évaluant la faisabilité et données préliminaires d'éfficacité

Introduction:

Il n'a à ce jour pas de traitement endoscopique validé du reflux gastro oesophagien (RGO) validé malgré les multiples techniques développées et évaluées, qui manquent de faisabilité et restent onéreuses. La mucosectomie oesophagienne est une technique codifiée de référence, dont une application pourrait être le traitement du reflux de par la rétraction qu'elle entraine lors de la cicatrisation si elle est réalisée sur la jonction oeso-gastrique (1, 2). C'est pourquoi nous proposons cette étude pilote évaluant sa faisabilité chez des patients avec RGO réfractaires.

Patients et Méthodes:

Il s'agissait d'une étude pilote mono-centrique rétrospective, de cas consécutifs. Les patients inclus avaient tous un RGO réfractaire aux inhibiteur de la pompe à protons (IPP) optimisés, sans trouble moteur de l'oesophage associé. Les patients qui avaient une oesophagite ulcérée ou une hernie hiatale > 2 cm étaient exclus. La procédure était réalisée en ambulatoire, avec un endoscope large canal opérateur (3,8 mm), sous CO2 avec un système de ligature élastique Duette (Cook Endoscopy, USA). Elle consistait en la réalisation d'une mucosectomie sur les 3/4 de la circonférence au niveau du cardia, avec une résection étendue sur les deux versants oesophagien et gastrique. Les patients sortaient avec un traitement par IPP pleine dose pendant 1 mois, et étaient revus tous les 3 mois.

L'objectif principal était de documenter la faisabilité et la sécurité du geste, notamment en termes de complications immédiates (perforation, hémorragie) ou retardées (sténose). L'objectif secondaire était d'évaluer l'efficacité d'une part sur le symptôme principal, définie par sa disparition ou la diminution de sa fréquence à moins d'un épisode par semaine, d'autre part sur le score RDQ (3) auquel ont été rajoutés les symptômes atypiques (otalgie, sinusites, toux, éructation).

Résultats:

Au total, 19 patients ont été inclus, 12 hommes et 7 femmes, de 53 ans d'âge moyen [32 – 88]. Le symptôme principal était le pyrosis dans 74% (n = 14), les autres étant des régurgitations (2), une douleur thoracique (1), un gout acide (1), une toux récurrente (1), des sinusites répétées (1).

La procédure a été faisable dans 100% des cas en ambulatoire, avec une durée moyenne inférieure à 30 minutes. Il n'y a pas eu de complication immédiate de type perforation, ni d'hémorragie retardée. Six patients (30%) ont développé une dysphagie dans le mois suivant, dont 3 se sont résolues spontanément (oesdème) et 3 ont nécessité une séance unique de dilatation (à 12 mm), sans récidive par la suite. La durée de suivi était de 3 à 15 mois.

Concernant l'efficacité clinique, 5 patients n'ont pu être réévalués (pas de réponse aux rappels). Parmi les autres, l'efficacité sur le symptôme principal était complète dans 57,4% des cas (n = 8/14), partielle dans 7,1% des cas (1/14), et insuffisante dans 35,5%. Une diminution significative du RDQm moyen a été observée après la procédure: 41,2 ± 6,7 vs. 20,1 ± 5,1 (p = 0,0026).

Conclusion:

La mucosectomie anti-reflux par ARMS pour le traitement du RGO réfractaire est une technique, simple, sure, et réalisable en ambulatoire. Son efficacité reste à préciser, car impactée par une standardisation progressive de la technique (site et étendue de mucosectomie) pendant l'étude, et nécessité une sélection stricte de malades. Néanmoins, elle pourrait être une étape intermédiaire simple avant le recours éventuel à la chirurgie pour ces patients, dont elle ne gêne pas la faisabilité.

Références bibliographiques:

1. Inoue H, Itoa H, Ikeda H, et al. Anti-reflux mucosectomy for gastroesophageal reflux disease in the absence of hiatus hernia: a pilot study Annals of Gastroenterology. 2014;27,346 – 351.

2. Eleftheriadis N, Inoue H, Ikeda H. Endoscopic Treatment of GERD and Case Report: Successful Anti-Reflux Mucosectomy (ARMS) For Endoscopic Treatment of PPI-Resistant GERD in A 24-Years-Old Greek. Adv Res Gastroentero Hepatol 3(1): ARGH.MS.ID.555602 (2017).

3. Shaw MJ, Talley NJ, Beebe TJ, et al. Initial validation of a diagnostic questionnaire for gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol. 2001;96:52e7.