Acesso miniesfenoidal na abordagem de aneurismas da artéria cerebelosa superior proximal: descrição técnica

Introdução: Aneurismas da artéria cerebelosa superior (ACS) são preferencialmente manejados pela via endovascular na era pós-ISAT (International Subarachnoid Aneurysm Trial). Novas gerações de neurocirurgiões são treinadas sem contato às clássicas técnicas de manejo de aneurismas do topo da artéria basilar e da ACS, incluindo o pterional, pré-temporal e subtemporal. O acesso miniesfenoidal tem sido demonstrado como opção menos invasiva segura no manejo de aneurismas rotos e não-rotos da circulação cerebral anterior. Seu uso em aneurismas do segmento final da artéria basilar pode ser opção no armamentário.

Objetivo: Descrever minunciosamente as nuances técnicas do acesso miniesfenoidal para clipagem de aneurismas proximais da ACS, e seu emprego em 2 casos consecutivos.

Método: Análise de banco de dados montado prospectivamente, na plataforma REDCap. Centro e treze pacientes foram submetidos ao miniesfenoidal e 115 ao pterional de Outubro de 2013 a Abril de 2016. Foram identificados 2 aneurismas de ACS clipados pela via miniesfenoidal. A técnica presente é descrita em cadaver em laboratório e no decorrer dos casos, explicitando resultados.

Resultados: Os dois casos são em pacientes femininas, de 42 e 51 anos, com aneurismas do segment S1 da ACS, de 4 e 5mm respectivamente. A primiera paciente teve história compatível com sangramento um ano antes, em outra unidade. Ambas operadas em decúbito dorsal, coxim sob ombros, cabeça rodada 10 graus contralateralmente, levemente defletida, hiperextendida, dorso elevado 30 graus. A incisão de pele é iniciada justamente atrás do implante capilar, 1 cm a frente do ápice da orelha, arqueando anterosuperiormente até uma linha vertical projetada do epicanto lateral. A trepanação única é disposta posteriormente, ao final de depressão óssea sobre o pterion, correspondente intracranialmente a asa do esfenoide. Uma craniotomia pequena, deslocada pro osso temporal anteroinferiormente, de 4cm de altura por 3cm de largura é realizada, drilando muito a asa até distalmente a clinoide anterior. Após dissecção extensa da cisterna silviana exposta, a carotídea e quiasmática são abertas, seguindo-se pela crural e interpeduncular. A extensa perda de liquor, a dissecção lateral à carótida interna e o uso do nervo oculomotor como guia, nos leva ao aneurisma de S1, sem uso de retratores.

Conclusão: O uso do miniesfenoidal para clipagem de aneurismas da ACS é factível e seguro, representando opção à embolização na era endovascular.