Relato de caso de aneurisma intracavernoso, com fístula carótido-cavernosa, tratado com micromolas e sistema diversor de fluxo

Apresentação do caso: 70 anos, feminino, HAS, hipotireoidea, procurou o hospital devido a dor retrorbitária esquerda, náuseas e diplopia. Ao exame, apresentava paralisia completa do III e IV nervos cranianos à esquerda. A TC evidenciou hiperdensidade no seio cavernoso esquerdo. Na angioRM do encéfalo, foi mostrado um aneurisma no segmento cavernoso da carótida esquerda. Na angiografia, foi identificada fístula carótido-cavernosa, tendo sido optado pela embolização com micro-molas, associada à colocação de sistema diversor de fluxo. O resultado angiográfico imediato foi o fechamento parcial da fístula com redução significativa de seu fluxo. A paciente evoluiu com resolução parcial dos déficits.

Discussão: a prevalência de aneurismas intracranianos na população geral é de cerca de 3,2%, sendo 2 a 9% localizados na carótida intracavernosa. O risco de ruptura de tais aneurismas tende a ser menor do que o de outras localizações. Quando esta ocorre, pode se manifestar através de fístula carótido-cavernosa de alto fluxo, em cerca de 7,5 a 24% das vezes. Os sinais e sintomas mais comuns deste tipo de fístula são: proptose, sopro retrorbitário, cefaleia, diplopia, visão turva e dor ocular. A oftalmoplegia também é comum, principalmente do VI nervo (50 a 87%), seguido pelos III (67%) e IV (49%) nervos cranianos. Em pacientes cuja drenagem da fístula se dá posteriormente, como no caso relatado, a proptose tende a estar ausente, sendo mais comum a oftalmoplegia dolorosa. O fechamento espontâneo das fístulas carótido-cavernosas diretas é incomum, expondo o paciente a riscos diversos, como perda visual progressiva, aumento da pressão ocular, hipertensão intracraniana e sangramento. Os tratamentos tradicionais do aneurisma intracavernoso com fístula associada, tanto por via endovascular quanto por cirurgia aberta, baseiam-se na oclusão da porção proximal e distal da carótida. Trata-se de uma abordagem desconstrutiva do fluxo natural da artéria, que depende da circulação colateral do paciente ou da criação de by-passes. Já o tratamento conjunto com embolização com micro-molas e sistema diversor de fluxo é capaz de reestabelecer o fluxo da artéria e tratar a fístula, sem a trombose do segmento arterial abordado e sem depender da circulação colateral.

Comentários finais: o tratamento com micro-molas associado ao sistema diversor de fluxo parece oferecer um resultado satisfatório a partir de uma estratégia reconstrutiva do fluxo e arquitetura naturais do vaso.