Craniectomia descompressiva bifrontal em traumatismo cranioencefálico

Apresentação do Caso: Paciente 32 anos, masculino, vítima de colisão frontal moto × automóvel, chegando à emergência ECG 6 (1+1+4), isocoria fotorreagente e laceração frontal com afundamento craniano à ectoscopia. Após estabilização hemodinâmica, drenagem torácica e intubação orotraqueal o paciente foi submetido a TC de crânio que revelou: fratura frontal com afundamento, acometimento do seio frontal e pneumoencéfalo, hemorragia subaracnóide difusa e edema difuso. Administrado ataque de manitol enquanto o paciente era estabilizado clinicamente. Após 6h o paciente encontrava-se em ECG 5T (1+1+3), com reflexo córneo-palpebral e foto motor débeis e com drive respiratório preservado. Realizou nova TC, sem alterações evolutivas. Optado por realizar craniectomia descompressiva bifrontal, paciente chegando no centro cirúrgico em ECG 3T, sendo encontrados no intra operatório hematoma subdural bifrontal pequeno, hemorragia subaracnóide difusa e grande edema cerebral. Foi realizada a ligadura do seio sagital superior em seu terço anterior e a duroplastia com patch de pericrânio. Após a cirurgia o paciente foi levado para a unidade de terapia intensiva e iniciada antibioticoterapia com cefepima e vancomicina. No sétimo dia de pós-operatório o paciente encontrava-se sedado, em ventilação mecânica, porém localizando os estímulos dolorosos e com reflexos de tronco preservados. Após 15 dias de terapia intensiva o status neurológico era mantido e o paciente estava em tratamento de pneumonia.

Discussão: A craniectomia descompressiva bifrontal é um procedimento de exceção cuja principal indicação é o edema difuso sem lesões com efeito de massa e sem desvio de linha média. Contudo, o tratamento pode ser adequado principalmente em jovens; sendo o ECG de admissão um fator prognóstico determinante e o tempo entre o evento e a descompressão relacionado de forma inversamente proporcional ao desfecho. Neste caso, tratando-se de um paciente jovem, com reflexos de tronco preservados, já com indicação cirúrgica para o reparo da fratura, optou-se por realizar precocemente a craniectomia descompressiva após a falha de controle clínico da pressão intracraniana. Sendo a lesão difusa, optou-se pela craniectomia bifrontal.

Comentários finais: Relatamos um caso de extrema gravidade, apresentando um desfecho favorável após uma cirurgia pouco utilizada com indicações restritas.