Hidrocefalia de pressão normal com hematoma subdural, qual válvula escolher? Relato de caso

Apresentação do Caso: Paciente do sexo masculino, 76 anos, em uso de AAS, com história de lentificação psicomotora e ataxia de marcha, realizou ressonância magnética de encéfalo que sugeriu hidrocefalia de pressão normal, sendo confirmado com cisternocintilografia e tap test. Foi realizada derivação ventrículo peritoneal (DVP) com o sistema auto-regulável para Hidrocefalia de Pressão Normal (HPN). Foi acompanhado por 4 meses como tomografias no pós-operatório com redução dos ventrículos e com melhora clínica. No quinto mês apresentou traumatismo crânio-encefálico leve, evoluindo com cefaleia leve. Realizou nova tomografia de crânio que evidenciou hematoma subdural subagudo com 1,2 cm de desvio de linha média. O paciente foi submetido a cirurgia para drenagem do hematoma subdural e então fechada a DVP com melhora do hematoma.

Discussão: A HPN é uma síndrome neurológica caracterizada por meio de uma tríade de sintomas que consistem em apraxia de marcha, demência e incontinência urinária, associados à ventriculomegalia e pressão normal do liquor. Geralmente, seu tratamento mais comum consiste em colocação da válvula. No entanto, nem todo paciente tem boa resposta e alguns apresentam hematomas subdurais espontâneos. No presente caso, o hematoma não foi espontâneo, vários fatores como redução da pressão intracraniana, o uso de antiagregante plaquetário e o trauma favoreceram o seu aparecimento. A dificuldade de se encontrar uma pressão ideal nestes pacientes ainda é discutida, pois dependendo da pressão utilizada, a válvula poderá hiperdrenar ou hipodrenar. A hiperdrenagem ventricular pode causar problemas e achar a janela de trabalho de uma válvula para cortar as ondas tipo B de cérebros com baixa complacência evitando a hiperdrenagem as vezes é difícil. Das válvulas existentes no mercado, válvulas de pressão que drenam mesmo fluxo independentemente do paciente estar em ortostase ou decúbito horizontal, mesmo que reguláveis, podem não ter resultado esperado por não considerar a força gravitacional que pode levar a hiperdrenagem. As válvulas reguláveis com sistema anti-sifão são outra opção para se evitar hiperdrenagem. Mas se a janela ideal de um determinado paciente não for compatível com o fluxo da válvula, também pode ocorrer hiperdrenagem ou hipodrenagem, não cortando as ondas B.

Comentários Finais: Mais estudos são necessários para que sejam padronizados métodos de avaliação pré-cirúrgica para definir qual melhor válvula para o paciente com HPN.