Sintomas urinários como manifestação de oclusão tardia de terceiro ventriculostomia endoscópica

Apresentação do caso: Paciente de 12 anos tem diagnóstico de mielomeningocele congênita. Foi submetida ao fechamento do disrafismo espinhal no primeiro dia de vida e à colocação de derivação ventrículo peritoneal. Após 21 meses houve falha do shunt e nessa ocasião fora optado pela realização de III ventriculostomia endoscópica. Na cirurgia fora deixado o cateter ventricular anterior não funcionante. Desde então fazia acompanhamento clínico e não foi submetida a nenhuma intervenção cirúrgica durante aproximadamente 10 anos. Seguimento com nefrologistas e exames urodinâmicos mostravam bexiga neurogênica com necessidade de cateterismo vesical quatro vezes ao dia. Há 5 meses antes da admissão passou a desenvolver episódios recorrentes de infecção urinária. Negava cefaleia ou piora motora. Duas horas antes da admissão iniciou quadro súbito de cefaleia de forte intensidade a qual foi seguida por crises convulsivas generalizadas. Clinicamente apresentava 11 pontos na escala de coma de Glasgow com pupilas simétricas e reativas. Tomografia de crânio demonstrou acentuação da dilatação ventricular prévia e sinais de hipertensão intracraniana. Diante da urgência do caso e a não disponibilidade de neuroendoscópio no momento do atendimento, optamos por derivação ventriculoperitoneal. Após 2 dias a paciente teve alta.

Discussão: Em pacientes com Chiari 2 e que apresentem piora da função vesical ou dos parâmetros urodinâmicos há que se considerar a possibilidade de medula presa ou disfunção de derivação ventricular prévia. Nossa paciente por não apresentar shunt desviou naturalmente a propedêutica para a avaliação da medula presa. Casos de falhas tardias de III ventriculostomia são raros e muitas vezes se apresentam de forma dramática, frequentemente com morte súbita. Esta apresentação é utilizada como argumento para o uso de reservatório ventricular por alguns autores. Em pacientes com mielomeningocele onde a evolução dos sintomas da bexiga neurogênica por vezes é incerta, a piora rápida dos parâmetros prévios deve alertar para revisão de causas neurológicas, tendo em vista a complexa rede de centros de controle vesical no sistema nervoso central.

Comentários finais: Embora rara, a falha tardia de III ventriculostomia endoscópica em pacientes com Chiari II pode se manifestar com piora da bexiga neurogênica.