Paraplegia após descompressão de fossa posterior em posição prona: o quarto caso descrito na literatura

Apresentação de caso: Feminino, 47 anos, com diagnóstico de malformação de Arnold Chiari tipo 1 foi indicado tratamento cirúrgico devido a queixa de cefaleia crônica refratária e hipoestesia em luvas. A paciente foi submetida a descompressão de fossa posterior com laminectomia de C1 e C2, duroplastia e redução de amígdalas cerebelares em posição prona. O transoperatório decorreu sem intercorrências cirúrgicas ou hemodinâmicas. Evoluiu com paraplegia e nível sensitivo em T4 no pós-operatório. RM de coluna torácica realizada em caráter de emergência evidenciou hérnia de disco T7–T8 com compressão local e hiperssinal medular na sequência T2 se estendendo quatro níveis proximal e dois distal à área de compressão sugerindo isquemia medular extensa. Foi realizada descompressão via posterior 72 h após, com melhora parcial da sensibilidade.

Discussão: Paraplegia após procedimentos cirúrgicos não espinhais é uma complicação rara e que pode estar associado ao posicionamento do paciente, hiperflexão cervical, isquemia medular ou distúrbio do fluxo liquórico intraoperatório. Apesar de existirem alguns casos relatando essa complicação em pacientes submetidos à cirurgia em posição sentada, há descritos apenas três casos na literatura com paraplegia secundária à cirurgia de fossa posterior em posição prona. Relatamos aqui o quarto caso da literatura, em que um paciente submetido à descompressão de fossa posterior com procedimento sem intercorrências cirúrgicas ou hemodinâmicas, evolui com paraplegia, neste caso, devido à hérnia de disco torácica prévia não diagnosticada. Devido ao risco desta rara complicação, pode-se sugerir a elaboração de um protocolo para diagnóstico precoce, podendo utilizar a monitoração eletroneurofisiológica no transoperatório, bem como incluir na propedêutica pré-operatória a realização de exames de imagem da coluna torácica, os quais, além de avaliar a presença de siringomielia, permitirá também o diagnóstico de doença discal.

Conclusão: Este caso demonstra o risco de lesão medular distante de sítio operatório secundária à posição prona em paciente com hérnia de disco torácica, complicação rara, mas que deve ser pensada na avaliação pré-operatória. Medidas para prevenção e diagnóstico precoce podem ser tomadas também no intraoperatório.