Neurocirurgia funcional no tratamento da agressividade

Apresentação de caso: Menor, 13 anos, diagnóstico de retardo mental grave, sem verbalização ou interação social, com agressividade refratária ao tratamento clínico medicamentoso. Em acompanhamento psiquiátrico desde infância, iniciou comportamento violento desproporcional e desmotivado a partir dos 5 anos. Fazia uso de olanzapina 15 mg/dia – clonazepam 3 mg/dia – levomepromazina 150 mg/dia – carbamazepina 60 0mg/dia – risperidona 6 mg/dia. Já fez diversas outras associações e doses, mas sem controle dos sintomas. Após seguir protocolo estabelecido pelo CFM, e devidas autorizações concedidas, paciente foi submetido a hipotalamotomia posteromedial associado com capsulotomia anterior bilateral. Apesar de a hipotalamotomia não ser usualmente realizada de forma bilateral, no mesmo ato cirúrgico, pelo risco de complicações no pós-operatório; a evolução no pós-operatório e o controle da agressividade demonstrou que se trata de uma opção viável.

Discussão: A agressividade é essencial à sobrevivência, contudo, quando passa a ser percebida por outros de modo desproporcional, torna-se patológica. É uma condição com grande repercussão social, uma vez que expõem familiares, sociedade em geral e o próprio paciente a riscos de lesões graves e até mesmo fatais. Está relacionada com alterações do sistema límbico, destacando-se as regiões do córtex orbitofrontal, do hipotálamo e dos corpos amigdalianos. Porém, seu fator primordial desencadeante não é bem definido, tendo base multifatorial, a qual envolve hormônios como testosterona e neurotransmissores, como dopamina, serotonina, acetilcolina e gabaérgicos. As neurocirurgias das desordens psiquiátricas não podem mais ser consideradas nem empíricas nem experimentais. Elas estão hoje muito bem embasadas em um conhecimento profundo dos circuitos neurais e em achados dos exames de neuroimagem funcional. Durante procedimento, lesões bilaterais são comumente realizadas, de acordo com a patologia e experiência do profissional. Para agressividade a associação de alvos é praticamente uma regra. Não há consenso quanto ao melhor alvo a ser utilizado, visto a grande variedade de opções disponíveis, fazendo-se necessário analisar individualmente cada paciente. Desse modo, reitera-se a necessidade de mais estudos, pesquisas e divulgação das neurocirurgias para doenças psiquiátricas.

Comentários finais: A hipotalamotomia posteromedial associada com capsulotomia anterior bilateral é uma opção com boa resposta no controle dos sintomas de agressividade.