Endoskopische Submukosadissektion größerer flächiger oder sessiler kolorektaler Neoplasien: eine aktualisierte Fallserie mit 310 Interventionen

Einleitung:

Der aktuelle Standard in der endoskopischen Therapie flacher kolorektaler Adenome > 20 mm ist die endoskopische 'piecemeal' Mukosaresektion mit Rezidivraten von bis zu 30%. Die Endoskopische Submukosadissektion (ESD) ermöglicht hingegen die en bloc Resektion größerer flächiger Adenome mit geringem Rezidivrisiko und eröffnet die Möglichkeit im Falle eines Frühkarzinoms unter bestimmten Bedingungen auf eine chirurgisch onkologische Resektion zu verzichten. Als Nachteile der ESD gelten erhöhte Perforationsgefahr sowie der hohe Zeitaufwand.

Methodik:

Zwischen Oktober 2012 und März 2018 wurden bei 304 Patienten (130 Frauen; medianes Alter 70 Jahre) 310 flache oder sessile Adenome (mittlere Größe 39,44 +/-17 mm) mittels ESD (dual oder hook knife/coagrasper) abgetragen. Die Läsionen waren in Cöcum (n = 59), rechtem Colon (n = 88), linkem Colon (n = 27) bzw. Rektum (n = 136) lokalisiert. Die Datenanalyse erfolgte retrospektiv.

Ergebnisse:

Von 310 Interventionen waren 264 (85,2%) technisch durchführbar. Bei diesen 264 durchführbaren Interventionen betrugen die en bloc und R0 Raten 94,3% und 72,0%. In 10,0% der Fälle wurden Mikroperforationen beobachtet und am Ende der Intervention mit Standardclips verschlossen (jeweils bis auf Antibiotikaprophylaxe ohne relevante klinische Konsequenz). Verzögerte Nachblutungen traten in 5,2% der Fälle auf. Eine Notfall-OP war in keinem Fall erforderlich, die 30 Tage Mortalität betrug 0%. Die Stratifizierung der Ergebnisse nach Lokalisation (Rektum, n = 136 vs. proximale Loklisation, n = 174) erbrachte signifikant bessere Ergebnisse für im Rektum lokalisieren Läsionen (Durchführbarkeit 92,6 vs. 79,1%, en bloc und R0 Raten 98,4 vs. 90,6% und 75,6 vs. 65,9%). Der Anteil an high grade IEN und Karzinomen war im Rektum höher als bei proximal gelegenen Adenomen (60,0 vs. 38,7%).

Schlussfolgerung:

Die Effektivität der ESD ist für Läsionen im Rektum höher als für solche in proximaler Lokalisation. Insbesondere wegen der hier höheren Rate an hochgradigen IEN/Karzinomen sollte einer en bloc Resektion durch ESD im Rektum gegenüber einer fraktionierten Mukosektomie der Vorzug gegeben werden. Die Indikationsstellung im proximalen Colon sollte hingegen wegen der technischen Schwierigkeit streng gestellt werden.