Phlebologie 2010; 39(01): 5-11
DOI: 10.1055/s-0037-1622289
Review
Schattauer GmbH

Heparin-induced skin lesions

More common than suspectedHeparin-induzierte Hautveränderungen sind häufiger als vermutet
M. Schindewolf
1  Department of Internal Medicine, Division of Vascular Medicine and Haemostaseology, Hospital of the Johann Wolfgang Goethe University, Frankfurt am Main, Germany
,
B. Kahle
2  Department of Dermatology, University of Lübeck, Germany
,
E. Lindhoff-Last
1  Department of Internal Medicine, Division of Vascular Medicine and Haemostaseology, Hospital of the Johann Wolfgang Goethe University, Frankfurt am Main, Germany
,
R. J. Ludwig
2  Department of Dermatology, University of Lübeck, Germany
› Author Affiliations
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Publication History

Received: 18 December 2009

accepted in revised form: 13 January 2010

Publication Date:
05 January 2018 (online)

Summary

Cutaneous reactions to subcutaneous heparin injections have been described first in 1952. These reactions may be caused by several mechanisms such as immediate or delayed-type hypersensitivity responses, or by life-threatening immune-mediated heparin-induced thrombocytopenia (HIT). In contrast to bleeding, induction of osteoporosis and hair loss, no data on the incidence and causes of heparin-induced skin lesions had been available until recently. In a large prospective epidemiological study, the incidence of heparin-induced skin lesions was as high as 7.5% in medical patients, far exceeding the expected incidence. As heparin-induced skin lesions may be the sole clinical manifestation of immune HIT, rapid and valid diagnosis of heparin-induced skin lesions is of utmost clinical importance. Therefore, we have reviewed all known causes of heparin-induced skin lesions, and propose diagnostic and therapeutic procedures.

Zusammenfassung

Hautreaktionen auf subkutan appliziertes Heparin wurden erstmals 1952 beschrieben. Hierfür kommt eine Reihe von Ursachen in Frage, am häufigsten sind allergische Reaktionen vom Typ IV und Mikrothromben im Rahmen einer Heparin-indizierten Thrombozytopenie vom Typ II (HIT II) beschrieben worden. Im Gegensatz zu weiteren unerwünschten Arzneimittelwirkungen der Heparine, wie Blutungen, Osteoporose oder Haarausfall, lagen bis vor kurzem keine Daten zur Inzidenz und Ursache Heparin-induzierter Hautveränderungen vor. In einer kürzlich abgeschlossenen prospektiven Untersuchung bei internistischen Patienten betrug die Inzidenz Heparin-induzierter Hautveränderungen 7,5%. Da das initiale klinische Bild Heparin-induzierter Hautveränderungen bei einer lebensbedrohlichen HIT II und einer relativ selbstlimitierenden Typ-IV-allergischen Reaktion ähnlich sind, ist die Differenzierung zwischen beiden Erkrankungen von hoher klinischer Relevanz. Daher stellen wir hier alle bekannten Ursachen Heparin-induzierten Hautveränderungen vor und diagnostische sowie therapeutische Maßnahmen zur Diskussion. Heparin-induzierte Hypersensitivitätsreaktion (HIHS): Dieser Begriff bezeichnet Heparin- induzierte Hautveränderungen im Sinne einer kutanen Typ-IV-Reaktion. Erstes klinisches Zeichen ist Juckreiz im Bereich der Injektionsstellen. Im weiteren Verlauf entwickeln sich dort typische Erytheme und Plaques. In seltenen Fällen kann es zur generalisierten Ausbreitung der Veränderungen kommen. Die Inzidenz der HIHS wird in der Regel unterschätzt. Weibliches Geschlecht und Adipositas gelten als prädisponierende Faktoren. Ebenso bergen langkettige Heparinpräparationen ein höheres Risiko der HIHS. Die Diagnose wird klinisch gestellt – eine ergänzende Histologie ist sinnvoll. Eine allergologische Testung bei HIHS wird nur im Ausnahmefall empfohlen. Immunmediierte Heparin-induzierte Thrombozytopenie (HIT II): Eine schwerwiegende Komplikation der Heparinexposition stellt die immunologische Form der Heparin-induzierten Thrombozytopenie (HIT Typ II oder HIT II) dar, die durch Anti körperbildung hauptsächlich gegen den Komplex aus PF4/Heparin verursacht wird. Die Inzidenz der HIT II wird je nach Patientenkollektiv mit etwa 0,5–5% angegeben, wobei unter niedermolekularen Heparinen wesentlich seltener eine HIT II auftritt als unter unfraktioniertem Heparin. Besonders gefährdet sind Patienten nach kardiochirurgischen Operationen oder größeren orthopädischen Eingriffen. Unter einer HIT II kommt es aufgrund der Thrombozytenaktivierung trotz der sich entwickelnden Thrombozytopenie paradoxerweise zu einer massiven Thromboembolieneigung, so dass die Heparinexposition sofort beendet und auf eine alternative Antikoagulation umgestellt werden muss. Hautveränderungen im Rahmen einer HIT II sind Folge von Verschlüssen der Arteriolen und Venolen. Sie beginnen als blasse Erytheme, die rasch in eine Nekrose übergehen. Heparin-induzierte Soforttypreaktion: Sehr selten treten typische allergische Reaktionen vom Soforttyp im Zusammenhang mit Heparinen auf. Es handelt sich dabei um Urtikaria, Angioödem, Broncho spasmus und schwere Anaphylaxie. Heparin-induzierte bullöse hämorrhagische Dermatose: Bislang wurden 6 Patienten beschrieben, bei welchen es 5–21 Tage nach Einleitung der Heparintherapie zum Auftreten von subcornealen hämorrhagischen Blasen ohne Bezug zum Injektionsort kam. Recall-Urtikaria auf Heparin: In früheren Injektionsstellen kann es unter Heparingabe zu urtikariellen Veränderungen kommen. Für dieses spezifische Gedächtnis spielen Mastzellen eine Rolle. Heparin-induzierte Hautnekrosen unklarer Genese: In einem Fall wurden Heparin-induzierte Haut nekrosen ohne die typischen Zeichen einer HIT II beschrieben. Der Pathomechanismus blieb unklar. Heparin-induzierte Pustulose: Ein Fallbericht liegt vor, der eine heparininduzierte generalisierte Pustulose beschreibt, die sich durch Provokationstestungen reproduzieren ließ. Schlussfolgerung: Heparin-induzierte unerwünschte Nebenwirkungen am Hautorgan sind häufiger als allgemein angenommen. Regelmäßige Untersuchungen der Haut unter Heparintherapie werden daher empfohlen. Alternative Präparate (z. B. Fondaparinux stehen bei Patienten mit dem Risiko eine HIHS oder HIT zu entwickeln zur Verfügung.