Phlebologie 2012; 41(04): 187-192
DOI: 10.1055/s-0037-1621814
Übersichtsarbeit
Schattauer GmbH

Spezielle Aspekte der Beckenvenenthrombose

Special aspects of pelvic vein thrombosis
B. Frauchiger
1   Medizinische Klinik, Angiologische Abteilung, Kantonsspital Frauenfeld/Schweiz
,
B. Bundi
1   Medizinische Klinik, Angiologische Abteilung, Kantonsspital Frauenfeld/Schweiz
,
J. Lehn
1   Medizinische Klinik, Angiologische Abteilung, Kantonsspital Frauenfeld/Schweiz
,
A. von Weymarn
2   Radiologie Spital Thurgau AG, Kantonsspital Frauenfeld/Schweiz
› Author Affiliations
Further Information

Publication History

Eingereicht:16 May 2012

Angenommen:25 June 2012

Publication Date:
30 December 2017 (online)

Zusammenfassung

Die Beckenvenen sind nur in rund 20 % aller tiefen Venenthrombosen mitbetroffen. Die „normale“ Thrombose bildet sich distal, ist sogenannt aszendierend. Im Gesamtkollektiv der Venenthrombosen findet sich eine leichte Linksbetonung, bei Mitbefall des Beckens ist aber die linke Seite mit einem Faktor 2–3 häufiger involviert. In der Schwangerschaft ist die linke Seite rund 4-mal häufiger als die rechte Seite am Thromboseprozess beteiligt. Auffällig ist auch, dass sich in der Schwangerschaft die proximale Beteiligung von iliakal bis zur Vena femoralis communis in rund 60 % der Fälle nachweisen lässt, also bedeutend häufiger als bei den nicht-schwangeren Individuen. Isolierte Beckenvenenthrombosen sind eine Rarität, die Inzidenz ist unter 1 %. Auch der Befall der Vena ovarica und der Vena iliaca in-terna ist sehr selten, allerdings können beide Venen auch Quellen von Lungenembolien sein.

Der isolierte Befall der Beckenvenen kann ein diagnostisches Problem darstellen. Die Duplexsonographie hat für die Diagnose der isolierten Beckenvenenthrombose eine ungenügende Sensitivität und Spezifität. Die MR-oder CT-Angiographie sind präziser und können diagnostische Alternativen darstellen. Für die Ausprägung der Venenthrombose- und damit auch für die klinischen Verdachtsmomente- ist der Befall des Venensterns resp. der V. femoralis communis sehr wichtig. Ein thrombotischer Verschluss der Mündung der Vena saphena magna bewirkt sowohl bei der aszendierenden als auch bei der deszendierenden Thrombose eine deutliche Verstärkung der klinischen Symptomatik. Sind nur die Becken -segmente proximal der V. femoralis communis betroffen, kann die Klinik sehr diskret sein und damit die Diagnostik erschwert. Venenthrombosen mit Einbezug der Vena femoralis com-munis und der Beckenvenen haben einen deutlich schlechteren Langzeitverlauf bezüglich Entwicklung eines postthrombotischen Syndromes. Aber auch kurzfristige Verlaufs-parameter wie Blutung und Tod sind bei pro-ximaler Mitbeteiligung des Thrombose-Prozesses klar schlechter.

Standardtherapie der Thrombose, auch der Beckenvenenthrombose, ist nach wie vor die Antikoagulation. In ausgewählten Fällen, ins-besondere bei jungen und aktiven Patienten mit einem ausgeprägten Krankheitsbild, können die neueren kombinierten Therapieverfahren wie Thrombektomie, Lyse und Stenteinlage bei Fehlen von Kontraindikationen erwogen werden. Die Bücher dazu sind allerdings offen, die Kontroversen andauernd und nach wie vor besteht für die aktiven invasiven Verfahren bei Thrombosen höchstens ein Evidenzgrad 2.

Summary

In deep vein thrombosis pelvic veins are affected in merely around 20 %. “Normal” thrombosis arises distally and shows a socalled ascending pattern. At large, venous thrombosis shows a slight left-sided preponderance; when pelvic veins are concomitantly affected, the left side is involved in a three- to fourfold higher frequency. In pregnancy left-sided thrombosis is fourfold higher than on the right side. In pregnancy proximal involvement of the iliac to the communal femoral vein is a distinctive feature in 60 %; hence, the incidence is considerably higher than in non-pregnant individuals. Sole pelvic vein thrombosis is rare, showing an incidence below 1 %. The thrombotic affection of the ovarian and internal iliac vein is also a rare event; however, both veins may be the origin of pulmonary embolism. Isolated pelvic thrombosis can lead to a diagnostic challenge. Duplex so-nography as a diagnostic tool for isolated pelvic thrombosis shows insufficient sensitivity and specificity. MRI- or CT-Angiography may offer more accurate alternatives. The involvement of the saphenofemoral junction and the communal femoral vein respectively is a very important finding in assessing the peculiarity of this thrombosis – and in expressing a clinical suspicion. A thrombotic occlusion of the great saphenous vein outlet connotes a marked increase in clinical symptoms in both ascending and descending thrombosis. If merely the pelvic segments proximal to the common femoral vein are affected, clinical findings may be very subtle, entailing diagnostic difficulties. Vein thrombosis involving the communal femoral and pelvic veins shows a markedly worse long-term outcome regarding the development of a postthrombotic syndrome. In addition, short-term outcome parameters such as haemorrhage or death are clearly worse when proximal thrombotic involvement is present.

Anticoagulation remains the standard therapeutic procedure for thrombosis, including pelvic vein thrombosis. In selected cases, in particular in young and active patients with a full-blown clinical picture, combined therapeutic procedures such as thrombectomy, thrombolysis and stenting may be considered providing that contraindications are absent. The books on this topic are not closed, controversies are ongoing and at present the evidence for active invasive procedures in this stetting remains at level 2 at most.

 
  • Literatur

  • 1 Klein SJ, Gasparis AP, Virvilis D, Ferretti JA, Labropoulos N. Prospective determination of candidates for thrombolysis in patients with acute proximal deep vein thrombosis. J Vasc Surg 2010; 51: 908-912.
  • 2 Strijkers RH, Cate-Hoek AJ, Bukkems SF, Wittens CH. Management of deep vein thrombosis and prevention of post-thrombotic syndrome. BMJ 2011; 343: d5916
  • 3 Ouriel K, Green RM, Greenberg RK, Clair DG. The anatomy of deep venous thrombosis of the lower extremity. J Vasc Surg 2000; 31: 895-900.
  • 4 Bauersachs RM, Riess H, Hach-Wunderle V. et al. Impact of gender on the clinical presentation and diagnosis of deep-vein thrombosis. Thromb Haemost 2010; 103: 710-717.
  • 5 Chan WS, Spencer FA, Ginsberg JS. Anatomic distribution of deep vein thrombosis in pregnancy. CMAJ 2010; 182: 657-660.
  • 6 Eichlisberger R, Frauchiger B, Widmer MT, Widmer LK, Jager K. [Late sequelae of deep venous thrombosis: a 13-year follow-up of 223 patients]. Vasa 1994; 23: 234-243.
  • 7 Barrellier MT, Lezin B, Monsallier JM. [Isolated iliac deep venous thrombosis. Study of 48 cases seen in 7 years among 18,297 echo-Doppler evaluations of the lower limbs]. J Mal Vasc 2001; 26: 290-298.
  • 8 Bourjeily G, Paidas M, Khalil H, Rosene-Montella K, Rodger M. Pulmonary embolism in pregnancy. Lancet 2010; 375: 500-512.
  • 9 Goldhaber SZ, Tapson VF. A prospective registry of 5,451 patients with ultrasound-confirmed deep vein thrombosis. Am J Cardiol 2004; 93: 259-262.
  • 10 Meuwly J, Kawkabani-Marchini A, Sgourdos G. Ovarialvenenthrombose. Schweiz Med Forum 2012; 12 (07) 144-148.
  • 11 Voorhoeve R, Charbon JA, Croiset van Uchelen FA. Abdominal pain as a first symptom of iliac vein thrombosis. Neth J Surg 1987; 39: 118-120.
  • 12 Ekkernkamp M, Tonnis D. [Hip pain as only symptom of extensive phlebothrombosis]. Z Orthop Ihre Grenzgeb 1995; 133: 456-459.
  • 13 Merhi Z, Awonuga A. Acute abdominal pain as the presenting symptom of isolated iliac vein thrombosis in pregnancy. Obstetrics and gynecology 2006; 107: 468-470.
  • 14 Galanaud JP, Bosson JL, Quere I. Risk factors and early outcomes of patients with symptomatic distal vs. proximal deep-vein thrombosis. Curr Opin Pulm Med 2011; 17: 387-391.
  • 15 Wells PS, Anderson DR, Rodger M. et al. Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis. N Engl J Med 2003; 349: 1227-1235.
  • 16 Morse M. Establishing a normal range for D-dimer levels through pregnancy to aid in the diagnosis of pulmonary embolism and deep vein thrombosis. J Thromb Haemost 2004; 2: 1202-1204.
  • 17 Laissy JP, Cinqualbre A, Loshkajian A. et al. Assessment of deep venous thrombosis in the lower limbs and pelvis: MR venography versus duplex Doppler sonography. AJR American journal of roentgenology 1996; 167: 971-975.
  • 18 Brodmann M, Gary T, Hafner F, Tiesenhausen K, Deutschmann H, Pilger E. Massive pulmonary embolism caused by internal iliac vein thrombosis with free-floating thrombus formation in the inferior vena cava. Ann Vasc Surg 2012; 26 (420) e425-427.
  • 19 Stern JB, Abehsera M, Grenet D. et al. Detection of pelvic vein thrombosis by magnetic resonance angiography in patients with acute pulmonary embolism and normal lower limb compression ultrasonography. Chest 2002; 122: 115-121.
  • 20 Torkzad MR, Bremme K, Hellgren M. et al. Magnetic resonance imaging and ultrasonography in diagnosis of pelvic vein thrombosis during pregnancy. Thromb Res 2010; 126: 107-112.
  • 21 ACOG Committee Opinion. Number 299, September 2004(replaces No, 158, September 1995). Guidelines for diagnostic imaging during pregnancy. Obstetrics and gynecology 2004; 104: 647-651.
  • 22 Kanal E, Barkovich AJ, Bell C. et al. ACR guidance document for safe MR practices: 2007. AJR American journal of roentgenology 2007; 188: 1447-1474.
  • 23 Tick LW, Doggen CJ, Rosendaal FR. et al. Predictors of the post-thrombotic syndrome with non-invasive venous examinations in patients 6 weeks after a first episode of deep vein thrombosis. J Thromb Haemost 2010; 8: 2685-2692.
  • 24 James AH. Pregnancy and thrombotic risk. Crit Care Med 2010; 38: S57-63.
  • 25 O'Connor DJ, Scher LA, Gargiulo NJ. 3rd, Jang J, Suggs WD, Lipsitz EC. Incidence and characteristics of venous thromboembolic disease during pregnancy and the postnatal period: a contemporary series. Ann Vasc Surg 2011; 25: 9-14.
  • 26 Chan WS, Lee A, Spencer FA. et al. Predicting deep venous thrombosis in pregnancy: out in „LEFt“ field?. Annals of internal medicine 2009; 151: 85-92.
  • 27 Hach-Wunderle V, Prave F, Dux M, Hoffmann A, Zegelman M, Hach W. [Diagnosis and therapy of venous thrombosis in pregnancy]. Dtsch Med Wochenschr 2008; 133: 521-526.
  • 28 Nijkeuter M, Ginsberg JS, Huisman MV. Diagnosis of deep vein thrombosis and pulmonary embolism in pregnancy: a systematic review. J Thromb Haemost 2006; 4: 496-500.
  • 29 Ben-Joseph R, Levy A, Wiznitzer A, Holcberg G, Mazor M, Sheiner E. Pregnancy outcome of patients following deep venous thrombosis. J Matern Fetal Neonatal Med 2009; 22: 332-336.
  • 30 Guyatt GH, Akl EA, Crowther M. et al. Executive Summary: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141: 7S-47S.
  • 31 Meissner MH. Conventional anticoagulant therapy remains the current standard of care for the treatment of iliofemoral deep venous thrombosis. Dis Mon 2010; 56: 642-652.
  • 32 Sharifi M, Mehdipour M, Bay C, Smith G, Sharifi J. Endovenous therapy for deep venous thrombosis: the TORPEDO trial. Catheterization and cardiovascular interventions : official journal of the Society for Cardiac Angiography & Interventions 2010; 76: 316-325.
  • 33 Davenport DL, Xenos ES. Early outcomes and risk factors in venous thrombectomy: an analysis of the American College of Surgeons NSQIP dataset. Vasc Endovascular Surg 2011; 45: 325-328.