Hintergrund: Meldesysteme für kritische Ereignisse (CIRS) sind in der Industrie seit vielen Jahren
etabliert und haben auch in der medizinischen Versorgung eine zunehmende Bedeutung
erlangt. Im Krankenhausbereich sind Critical Incident Reporting Systeme (CIRS) seit
2014 Bestandteil des Risikomanagements, um die Sicherheit der Patienten zu verbessern.
Der MDK Bayern hat sich zum Ziel gesetzt, CIRS auch in ambulanten und stationären
Pflegeeinrichtungen bekannter zu machen und hat dazu das Modellprojekt „CIRS in der
Pflege“ initiiert.
Fragestellung: Lässt sich das vom MDK Bayern entwickelte CIRS-Konzept in Pflegeeinrichtungen erfolgreich
einführen und betreiben?
Methoden: Im Rahmen des Modellprojektes wurde ein Meldesystem für kritische Ereignisse in 3
ambulanten, 4 stationären und 1 teilstationären Pflegeeinrichtung eingeführt. Die
Einrichtungen wurden durch ein Expertenteam des MDK Bayern anlässlich der CIRS-Implementierung
umfassend geschult, beraten und gecoacht. Auf die Umsetzung der Grundsätze Sanktionsfreiheit,
Anonymität, Vertraulichkeit und Unabhängigkeit wurden geachtet. Aktuelle Maßzahlen
des Projektes werden deskriptiv dargestellt.
Ergebnisse: Zwischen Dezember 2014 bis Februar 2016 wurden insgesamt 194 kritische Ereignisse
gemeldet. Über die gesamte CIRS-Implementierungsphase hinweg bestand eine kontinuierliche
Meldefrequenz bei gleichbleibendem Trendniveau. Im Durchschnitt wurden monatlich 16,2
CIRS-Meldungen generiert. Die CIRS-Meldungen wurden Risikofeldern zugeordnet. Mehrfachnennungen
sind möglich. Die meisten kritischen Ereignisse betrafen die Bereiche Personelle Ressourcen/Pflegeorganisation
(n = 52), Medikamentenmanagement (n = 45) und Infrastruktur (n = 39). Maßnahmen wurden
ergriffen. Eine Befragung der CIRS-Beauftragten der teilnehmenden Pflegeeinrichtungen
hat ergeben, dass diese CIRS anderen Einrichtungen weiterempfehlen würden.
Schlussfolgerung: Fehlermeldesysteme lassen sich auch in Pflegeeinrichtungen erfolgreich und nachhaltig
einführen. Referenzen beim Verfasser.
