Seltene Komplikationen nach laparoskopischer Cholezystektomie

Hintergrund: Die Cholezystektomie stellt einen der häufigsten visceralchirurgischen Eingriffe dar. Ca. 175 000 derartiger Operationen werden jedes Jahr in Deutschland durchgeführt, in etwa 90% laparoskopisch. Längst gilt die laparoskopische Cholezystektomie als Routineeingriff mit kurzem Krankenhausaufenthalt, an manchen Kliniken wir der Eingriff bereits ambulant durchgeführt. Nicht selten erleben die Patienten den Eingriff als derart gering belastend, dass er im Anamnesegespräch unerwähnt bleibt, bzw. erst auf mehrfaches Nachfragen hin Erwähnung findet. Wir schildern zwei seltene Komplikation nach laparoskopischer Cholezystektomie, die sich wenige Wochen bzw. 15 Jahre nach dem Eingriff manifestiert haben.

Kasuistik:

Fall 1: Eine 68-jährige Patientin stellt sich 6 Wochen nach laparoskopischer Cholezystektomie mit akut aufgetretenen, diffusen Bauchschmerzen und zweimaligem Erbrechen bei uns vor. Der Eingriff erfolgte bei symptomatischer Cholezystolithiasis mit temporärem Ikterus. Der postoperative Verlauf war komplikationslos. Der Eingriff wurde durch einen sehr erfahrenen Operateur durchgeführt, der Operationsbericht schildert eine vollkommen unauffällige Cholezystektomie, insbesondere sind keine Auffälligkeiten an Gallenblase und Duodenum beschrieben. Laborchemisch lagen eine Leukozytose und eine CRP-Erhöhung vor, die Cholestaseparameter waren nicht erhöht. Konventionell radiologisch imponierten mehrere Dünndarmspiegel. Bei der anschließenden Magen-Darm-Passage mit Gastrografin zeigte sich ein KM-Stop mit fehlender Kontrastierung des Kolons. Im Rahmen der anschließenden Laparotomie fand sich eine Lumenobstruktion des Ileums durch einen großen Gallenstein, i.S.e. Gallensteinileus.

Fall 2: Eine 43-jährige, ansonsten gesunde Patientin, wird uns mit einer fistelartigen Wunde im Bereich der rechten Flanke nach ambulanter „Atheromexcision“ und stattgehabter Fistelexcision im Rahmen eines Revisionseingriffs vorgestellt. Das erste Excidat wurde nicht histopathologisch untersucht, im Nachexcidat fanden sich „Cholesterinkristalle in einem Granulationsgewebe“. Die Anamnese ergab dann eine 15 Jahre zurückliegende laparoskopische Cholezystektomie. Der zugehörige Operationsbericht beschreibt die intraoperative Eröffnung der Gallenblase mit Steinverlust. Unter dem V.a. das Vorliegen einer Fistel auf dem Boden eines intraabdominell verbliebenen Gallensteins erfolgte eine CT Untersuchung mit KM-Darstellung der Fistel. Es zeigte sich ein Fistelsystem, ausgehend vom ehemaligen Gallenblasenlager, auf der Gerotafaszie zur rechten Flanke ziehend. Wir führten zunächst eine erneute Fistelexcison über die rechte Flanke, mit anschließender Vakuumverbandstherapie durch. Nach temporärer Ausheilung kam es nach 5 Monaten zu einem Fistelrezidiv. Die erneute CT-Diagnostik zeigte einen zur Erstuntersuchung nahezu unveränderten Befund. Die definitive Sanierung der Fistel gelang dann über eine Relaparoskopie mit kompletter Resektion des Fistelkomplexes. Intraoperativ konnten noch mehrere Konkremente geborgen werden.

Schlussfolgerung: Die dargestellten Fälle machen deutlich, dass eine stattgehabte laparoskopische Cholezystektomie immer in die differentialdiagnostischen Überlegungen im Zusammenhang mit abdominellen Symptomen miteinbezogen werden sollte. Das Auftreten eines Gallensteinileus nach komplikationsloser laparoskopischer Cholezystektomie ist dabei kein Einzelfall (1, 2), häufig wird die Diagnose erst intraoperativ gestellt. Die Komplikationen durch in situ belassene Gallensteine sind vielfältig und reichen von septischen Komplikationen bis hin zur Manifestation verschiedenster Fisteln (3). Um so mehr muss im Falle einer intraoperativen Eröffnung der Gallenblase auf eine subtilste Bergung aller ausgetretener Konkremente geachtet werden.

Literatur:

[1] Andrea Rossetti, et al. Gallstone ileus in an already cholecystectomized patient. Int J Case Rep Images 2014;5(6):453 – 455

[2] Ivanov I, et al. Gallstone ileus after laparoscopic cholecystectomy. J Med Life 2012;5(3):335 – 41.

[3] Jörg Zehetner, et al. Lost gallstones in laparoscopic choelcystectomy: all possible complications. Am J Surg 2007 Jan;193(1):73 – 8