Rez. superinfizierte Nekrosen bei ausgeprägter pulmonaler Perfusionsminderung re. infolge Pulmonalarterienstenose

Ein 28-jähriger Patient stellte sich 08/2014 mit Fieber, Husten und purulenten Auswurf seit 10 Tagen vor. Dyspnoe wurde verneint. Der AZ war leicht reduziert. Eine ambulante Antibiose war mit Levofloxacin erfolgt ohne klinische Besserung. CRP war mit 81 mg/l erhöht, PCT < 0,1 ng/ml. Anamnestisch besteht ein Z.n. Karzinoid (pT1b, pN0, L0, V0, R0) des Oberlappenbronchus re., mit oberer Bilobektomie 04/2013. Drogen oder Nikotinabusus sowie Vorerkrankungen bestehen nicht. Im CT-Thorax zeigten sich Lungenabzesse in den Segmenten 6 und 8 re. ohne Anhalt für Tumorrezidiv. Bronchoskopisch fand sich kein Pus, die UL-Ostien waren offen, die BAL erbrachte keinen Erregernachweis. Mykobakterien sowie Aspergillus-Kultur, -AG und -PCR waren negativ. Eine Immunsupression oder Schluckstörung wurde ausgeschlossen. Unter Antibiose initial mit Piperacillin/Tazobactam i.v. und später Sultamicillin zeigte sich im low-dose-CT eine Regredienz der Herde. 11/2014 kam es zu einer erneuten Vorstellung mit purulentem Auswurf. Das CRP lag bei 240 mg/l, PCT bei 0,24 ng/ml. In der CT zeigte sich eine neue abzeßförmige Cavität. Bronchoskopisch wurde MSSA nachgewiesen. Es erfolgte eine Antibiose mit Meropenem, im Verlauf plus Flucloxacillin. Klinisch und paraklinisch kam es zur Besserung, radiologisch zeigte sich jedoch ein Progress der Cavität. Eine folgende Angio-CT (dual-energy) erbrachte den Nachweis einer subtotalen Stenose der verbliebenen rechten Unterlappen-Pulmonalarterie am Absetzungsrand nach Bilobektomi ohne Anhalt für Embolie oder Tumorrezidiv. Die Arterie war am Abgang ohne messbares Lumen, nach knapp 1 cm mit 3 mm Lumenweite. Man sah eine deutliche Perfusionsminderung der gesamten rechten Lunge. Unsere Arbeitsdiagnose: rez. superinfizierte Nekrosen bei ausgeprägter pulmonaler Perfusionsminderung re. infolge Pulmonalarterienstenose, a.e. postoperativ bei intraoperativ tangentialer Resektion des PA-Hauptstamm bei Anhaften des Karzinoids 04/2013. Im Weiteren konnte die Antibiose deeskaliert werden. Es folgte 01/2015 eine Stentimplantation in die rechte PA durch die Kinderkardiologie Leipzig. Fazit: Seltene Ursachen von Lungenabzessen durch pulmonale Perfusionsminderung müssen in Betracht gezogen werden. Postoperative Kontrollen sollten diskutiert werden.