Commentaire du travail de Nanda KS et al., pp. 710

Nanda KS et al. Traitement par mucosectomie des tumeurs situées dans le caecum et s’étendant latéralement: technique, facteurs de risque d’échec et suivi.

Le traitement par mucosectomie des tumeurs superficielles colorectales est une alternative sûre et efficace au traitement chirurgical. Les tumeurs situées dans le caecum et s’étendant latéralement (LST: lateral spreading tumor) vers la valvule iléo-caecale sont d’une part, assez rares et d’autre part, difficiles à réséquer.

L’expérience rétrospective de cette série australienne réalisée sur 5 ans permet de nous éclairer quant à l’efficacité et la sécurité de la résection endoscopique chez 53 patients (sur 969 patients adressés durant la même période, soit 5 % des patients) avec une LST de plus de 20 mm atteignant la valvule iléo-caecale. Six patients ont été exclus de l’analyse en raison d’une extension importante dans l’iléon (n = 4) ou d’un aspect faisant craindre un carcinome infiltrant (n = 2). Sur 47 lésions adénomateuses, 44 (93,6 %) ont pu être complètement réséquées avec une durée médiane de procédure de 22 minutes (5 – 90) et majoritairement en ambulatoire. La seule complication était un saignement retardé (6,4 % des cas). Aucune perforation ou sténose de l’iléon terminal n’a été rapportée. Parmi les 40 patients suivis à court terme (première coloscopie à 4 – 5 mois), 7 (17,5 %) ont récidivés. Parmi les 22 patients suivis à long terme (deuxième coloscopie à 16 mois), 1 seul (4,5 %) a récidivé. Toutes les récidives ont été traitées endoscopiquement avec succès. En analyse univariée, les facteurs prédictifs d’échec et de recours à la chirurgie étaient: 1. l’extension iléale, définie comme la présence de la tumeur sur plus d’1 cm dans l’iléon ou l’atteinte iléale de moins d’ 1 cm mais sur plus de 50 % de la circonférence; 2. la localisation sur les deux lèvres de la valvule (inférieure et supérieure). Dans cette étude, certaines caractéristiques techniques intéressantes ont été soulignées. L’utilisation d’un coloscope pédiatrique permettait d’analyser plus facilement la lésion en rétrovision dans le caecum, de mieux la délimiter et de faciliter sa résection. Un capuchon transparent placé au bout de l’endoscope avait pour avantage d’affaisser les plis et de mieux exposer la lésion avec une meilleure stabilité. Cependant, en cas de caecum court le capuchon était enlevé pour permettre une rétrovision non traumatique. En cas d’extension à l’iléon, la résection commençait par la localisation iléale avec une anse rigide de petite taille (10 mm) et sans trop injecter dans la sous muqueuse pour ne pas limiter la visualisation et la capture de la lésion dans l’anse. Une alternative au traitement de ces lésions par mucosectomie est la dissection sous-muqueuse. Cependant les cas rapportés dans la littérature sont rares et la durée de la procédure et l’expertise nécessaire limitent actuellement cette technique dans les pays occidentaux.

Au final, dans cette étude réalisée dans un centre expert, la mucosectomie pour une LST s’étendant à la valvule est sûre et efficace, et a permis d’éviter le traitement chirurgical dans plus de 80 % des cas.