Commentaire du travail de Irani S et al., pp. 315

Shayan Irani, Todd H. Baron, Ryan Law, Ali Akbar, Andrew S. Ross, Michael Gluck, Ian Gan, Richard A. Kozarek. Endoscopic treatment of nonstricture-related benign biliary diseases using covered self-expandable metal stents.

Commentaires: Maxime Palazzo, Gilles Lesur, Julien Branche, Laurent Heyries

Les pathologies biliaires bénignes non sténosantes regroupent les fistules, les perforations et les hémorragies. Leur traitement endoscopique a initialement consisté en la mise en place d’une ou plusieurs prothèses plastiques. Jusqu’à maintenant les prothèses métalliques même si elles assuraient un drainage trois fois plus important que les prothèses plastiques n’étaient pas adaptées aux pathologies bénignes, l’absence de couverture les rendant inextirpables. La couverture du stent métallique a initialement été développée pour prolonger la perméabilité en empêchant le bourgeonnement tumoral. Par la suite, les prothèses couvertes ont montré leur intérêt dans la pathologie biliaire bénigne, en termes de calibrage, de colmatage de fuite et de tamponnement hémostatique. Cependant, certains auteurs ont évoqué des problèmes d’extirpabilité et de sténose réactionnelle.

Le but de cette étude était d’évaluer à long terme le devenir des patients traités par une prothèse métallique couverte pour une pathologie non sténosante. Il s’agit d’une étude rétrospective menée de mai 2005 à août 2013 dans deux centres tertiaires (Seattle, Mayo Clinic) auprès de 87 patients. Les indications étaient une fistule (40 %), une hémorragie (31 %), une perforation (21 %) (2/3 après sphinctérotomie, 1/3 après dilatation d’anastomose bilio-digestive) et d’autres pathologies (8 %). Dans cette dernière catégorie, on note des prothèses partiellement couvertes inextirpables (n = 3) (technique du “stent in stent”), de gros calculs au-dessus de sténoses biliaires (n = 2), un syndrome du siphon et une fistule cholédoco-gastrique. Une prothèse de 8 à 10 mm partiellement ou totalement couverte était posée pour une durée variable, soit 2 semaines pour les hémorragies, 2 semaines après le retrait du drain percutané pour les fistules biliaires et 4 à 6 semaines pour les perforations.

La prothèse a pu être retirée dans tous les cas sauf un, qui a nécessité une nouvelle séance en raison d’une prothèse partiellement couverte impactée dans la voie biliaire. Quatre-vingt-deux semaines après le retrait de la prothèse, la pathologie biliaire a été guérie dans 100 % des perforations, 94 % des fistules (1 décès par biliome surinfecté non drainé, seconde prothèse plastique pour drainer le moignon cystique), et 93 % des hémorragies (persistance du saignement attribué aux anti-vitamine K et au clopidogrel, cédant après arrêt de 7 jours et traitement endoscopique conventionnel (adrénaline, clip, électrocoagulation). Les complications ont concerné 7 des 87 patients (8 %), angiocholite pour la plupart (n = 6), hyperplasie endoluminale (n = 1) pour une prothèse partiellement couverte.

Bien que cette étude ne soit ni prospective ni randomisée, elle montre l’intérêt des prothèses métalliques dans des indications parfois atypiques. Elle rappelle cependant les conditions à respecter à savoir, une couverture complète de la prothèse en raison du risque d’impaction de la portion non couverte des prothèses partiellement couvertes et la nécessité d’un retrait de la prothèse dans un délai le plus court possible (2 semaines pour une hémorragie, 2 semaines après le retrait du drain percutané pour les fistules biliaires, 4 à 6 semaines pour les perforations).