Wenn andere schlafen – Leistungsfähigkeit der Patientenversorgung in der Nacht am Beispiel der Schwerverletztenversorgung

Zusammenfassung

Fragestellung: Verschiedene Studien zeigen einen Konzentrationsabfall und eine physiologische Leistungsminderung des medizinischen Personals in der Nacht. In dieser Studie soll die Frage geklärt werden, ob sich dies auf die Prozess- und Ergebnisqualität auswirkt.

Methodik: Von 1226 prospektiv im Schockraum eines überregionalen Traumazentrums erfassten Patienten wurden 420 schwerverletzte Patienten in diese Studie eingeschlossen (Beobachtungszeitraum: 76 Monate). Einschlusskriterien waren ein ISS ≥ 16 und das Eintreffen des Patienten im Schockraum in den Zeiträumen „TAG“ (8:00–16:59 Uhr) oder „NACHT“ (21:00–5:59 Uhr). Basis der Dokumentation war das TraumaRegister der DGU. Darüber hinaus wurden weitere 350 Variablen zur Beschreibung der Präklinik, des Schockraumverlaufs und der Intensivtherapie erhoben. Als Proxyvariablen für die Prozessqualität der Schockraumtherapie wurden die Interventionszeiten herangezogen. Die Daten wurden von Studienassistenten im 24-Stunden-Dienst erhoben.

Ergebnisse: Die Studienpopulation teilt sich in 268 Patienten am Tag und 152 Patienten in der Nacht auf. Die in der Nacht eintreffenden Patienten sind schwerer verletzt: ISS 34,9 (± 16,4) vs. 31,1 (± 14,2), p = 0,015 und jünger: 33,3 (± 16,6) vs. 43,6 (± 22,3) Jahre, p < 0,001. Die Prognose-Scores zur Überlebenswahrscheinlichkeit wie RISC, RISC2 oder TRISS unterscheiden sich dadurch jedoch nicht, p > 0,775. In Bezug auf die Prozessqualität unterscheiden sich die beiden Gruppen weder in der benötigten Zeit für einzelne Interventionen wie z. B. die benötigte Zeit für einen arteriellen Zugang: NACHT 4,5 (± 3,7) vs. TAG 5,0 (± 3,7) min, p = 0,116 oder zur Extremitätenstabilisierung: 3,8 (± 3,7) vs. 3,4 (± 3,1) min, p = 0,922, noch in anderen Parametern wie z. B. der Zeit bis zum CT: 26,9 (± 11,2) vs. 26,6 (± 14,5) min, p = 0,520. Hinsichtlich der Ergebnisqualität zeigte sich kein Unterschied im Outcome. So starben 17,8 % der NACHT-Patienten (RISC-Prognose: 23,8 %; SMR: 0,74) während ihres Krankenhausaufenthalts, verglichen mit 18,3 % der TAG-Patienten (RISC-Prognose: 24,0 %; SMR: 0,77), p = 0,894. Auch der Vergleich der Glasgow Outcome Scale offenbarte keinen Unterschied: NACHT 3,8 (± 1,5) vs. TAG 3,8 (± 1,6), p = 0,491.

Schlussfolgerung: Es ist wohl evident, dass die Leistungsfähigkeit des medizinischen Personals nachts reduziert ist. Jedoch können wir diesen Effekt anhand unserer Studienpopulation nicht verifizieren. Insofern war sowohl die Prozess- als auch die Ergebnisqualität – unabhängig von der Ankunftszeit des Patienten – auf einem konstanten Niveau. Es ist vorstellbar, dass die Maßnahmen zur Qualitätssicherung und die Standardisierung der Behandlung hierauf einen positiven Einfluss nahmen.

Abstract

Introduction: The literature indicates that medical staff suffer from a decline in cognitive and physical performance at night. This study evaluates the process quality and outcomes of emergency care during night-time and daytime.

Method: Out of 1,226 prospectively registered patients, 420 were included into this study (observation period: 76 months). Inclusion criteria were an ISS ≥ 16 and admission to trauma room during “DAY” (8 am to 4 : 49 pm) or “NIGHT” (9 pm to 5 : 59 am). The fundamental part was the 130 items of the TraumaRegister DGU. The additional 350 items contain data about prehospital treatment, trauma room management and intensive care. Data were collected by a research assistant over a 24-h period.

Results: The study sample contained 268 DAY-patients and 152 NIGHT-patients. Patients admitted during night were injured more severely: ISS 34.9 (± 16.4) vs. 31.1 (± 14.2), p = 0.015 and younger: 33.3 (± 16.6) vs. 43.6 (± 22.3) years old, p < 0.001. However, this had no impact on outcome prediction scores like RISC, RISC2 or TRISS, p ≥ 0.775. Furthermore, no difference in process quality was observed like the time to gain an arterial access: NIGHT 4.5 (± 3.7) vs. DAY 5.0 (± 3.7) min, p = 0.116, time for splinting 3.8 (± 3.7) vs. 3.4 (± 3.1) min, p = 0.922, or other parameters, like time to CT: 26.9 (± 11.2) vs. 26.6 (± 14.5) min, p = 0.520. Nor was there any difference in outcome: 17.8 % of the NIGHT-patients (RISC-prognosis: 23.8 %, SMR 0.74) died in hospital, and 18.3 % of the DAY-patients (RISC-prognosis: 24.0 %, SMR 0.77), p = 0.894. As well the comparison of the Glasgow Outcome Scale revealed no difference: NIGHT 3.8 (± 1.5) vs. DAY 3.8 (± 1.6), p = 0.491.

Discussion: Although evidence suggests a drop of performance by medical staff at night, this effect could not be demonstrated. Considering this, the level of process quality and outcome – regardless of the time of arrival – remained constant on a high level. These results might be attributable to the quality management and the standardisation of the treatment.

Schlüsselwörter

Behandlungsqualität - Polytrauma - Qualitätssicherung - Nachtarbeit - Versorgungsforschung - Prozessqualität

Key words

quality of treatment - polytrauma - quality assurance - night work - health services research - process quality

• Literatur

• 1 Uhlmann B. So kommen Sie gut durch die Nacht. Im Internet: http://www.sueddeutsche.de/gesundheit/schlafmangel-durch-schichtarbeit-so-kommen-sie-gut-durch-die-nacht-1.1514661 Stand: 19.03.2015
• 2 Machi MS, Staum M, Callaway CW. et al. The relationship between shift work, sleep, and cognition in career emergency physicians. Acad Emerg Med 2012; 19: 85-91
• 3 Smith-Coggins R, Rosekind MR, Hurd S. et al. Relationship of day versus night sleep to physician performance and mood. Ann Emerg Med 1994; 24: 928-934
• 4 Kuhn G. Circadian rhythm, shift work, and emergency medicine. Ann Emerg Med 2001; 37: 88-98
• 5 Ostrowska Z, Kos-Kudla B, Marek B. et al. The relationship between the daily profile of chosen biochemical markers of bone metabolism and melatonin and other hormone secretion in rats under physiological conditions. Neuro Endocrinol Lett 2002; 23: 417-425
• 6 Stratton A, Furey A, Hogan M. The effect of sleep deprivation on a residentʼs situational awareness in a trauma scenario. J Orthop Trauma 2014; 28: e160-e163
• 7 Van Someren J. More than a marker: interaction between the circadian regulation of temperature and sleep, age-related changes, and treatment possibilities. Chronobiol Int 2000; 17: 313-354
• 8 Lewy AJ, Cutler NL, Sack RL. The endogenous melatonin profile as a marker for circadian phase position. J Biol Rhythms 1999; 14: 227-236
• 9 Baker SP, OʼNeill B, Haddon W. et al. The injury severity score: a method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care. J Trauma 1974; 14: 187-196
• 10 Boyd CR, Tolson MA, Copes WS. Evaluating trauma care: the TRISS method. Trauma Score and the Injury Severity Score. J Trauma 1987; 27: 370-378
• 11 Lefering R. Development and validation of the revised injury severity classification score for severely injured patients. Eur J Trauma Emerg Surg 2009; 35: 437-447
• 12 Lefering R, Huber-Wagner S, Nienaber U. et al. Update of the trauma risk adjustment model of the TraumaRegister DGU™: the Revised Injury Severity Classification, version II. Critical Care 2014; 18: 476
• 13 Jennett B, Bond M. Assessment of outcome after severe brain damage. Lancet 1975; 1 7905 480-484
• 14 Rönz B, Strohe HG, Eckstein P. Lexikon Statistik. Wiesbaden: Gabler; 1994
• 15 Huber-Wagner S, Lefering R, Qvick L. et al. Effect of whole-body CT during trauma resuscitation on survival: a retrospective, multicentre study. Lancet 2009; 373: 1455-1461
• 16 Huber-Wagner S, Biberthaler P, Häberle S. et al. Whole-body CT in haemodynamically unstable severely injured patients – a retrospective, multicentre study. PLoS ONE 2013; 8e68880
• 17 Institut für Notfallmedizin und Medizinmanagement (INM). Bedarfsanalyse zur Luftrettung in Bayern. Im Internet: https://www.stmi.bayern.de/assets/stmi/sus/rettungswesen/id3_24_luftrettung_bedarfsanalyse_20130222.pdf Stand 19.03.2015
• 18 Kleber C, Lefering R, Kleber AJ. et al. Rettungszeit und Überleben von Schwerverletzten in Deutschland. Unfallchirurg 2013; 116: 345-350
• 19 Clarke JR, Trooskin SZ, Doshi PJ. et al. Time to laparotomy for intra-abdominal bleeding from trauma does affect survival for delays up to 90 minutes. J Trauma 2002; 52: 420-425
• 20 Di Bartolomeo S, Marino M, Ventura C. et al. A population based study on the night-time effect in trauma care. Emerg Med J 2014; 31: 808-812
• 21 Egol KA, Tolisano AM, Spratt KF. et al. Mortality rates following trauma: the difference is night and day. J Emerg Trauma Shock 2011; 4: 178-183
• 22 Carr BG, Jenkins P, Branas CC. et al. Does the trauma system protect against the weekend effect?. J Trauma 2010; 69: 1042-1047
• 23 Dybdal B, Svane C, Hesselfeldt R. et al. Is there a diurnal difference in mortality of severely injured trauma patients?. Emerg Med J 2015; 32: 287-290
• 24 Guly HR, Leighton G, Woodford M. et al. The effect of working hours on outcome from major trauma. Emerg Med J 2006; 23: 276-280
• 25 Laupland KB, Ball CG, Kirkpatrick AW. Hospital mortality among major trauma victims admitted on weekends and evenings: a cohort study. J Trauma Manag Outcomes 2009; 3: 8
• 26 Parsch W, Loibl M, Schmucker U. et al. Trauma care inside and outside business hours: comparison of process quality and outcome indicators in a German level-1 trauma center. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2014; 22: 62
• 27 Søreide K. Temporal patterns of death after trauma: evaluation of circadian, diurnal, periodical and seasonal trends in 260 fatal injuries. Scand J Surg 2010; 99: 235-239