Apport de l'infundibulotomie précoce dans les CPRE difficiles: une étude prospective

Résumé:

Introduction:

Le cathétérisme difficile de la voie biliaire principale (VBP) reste un problème fréquent dans la CPRE (environ 10-25% selon les études). Il existe plusieurs techniques endoscopiques utilisées pour le cathétérisme difficile de la VBP, incluant notamment la pré-coupe-sphinctérotomie et l'infundibulotomie ou fistulotomie supra-papillaire. Toutefois, le taux de complications avec ces techniques de CPRE avancées semble être plus élevé que pour les patients qui ont bénéficié d'une sphinctérotomie conventionnelle. Certaines études ont identifié l'infundibulutomie comme un facteur de risque indépendant de complications sévères post-CPRE. Cependant, l'infundibulotomie est souvent utilisée tardivement après un temps de cathétérisme conventionnel très variable selon les études, généralement supérieur à 15 minutes. Le but de notre étude était d'évaluer prospectivement:

• l'efficacité de l'infundibulotomie de sauvetage après échec de cathétérisme standard de la papille

• le meilleur timing pour l'infundibulotomie de sauvetage avec la mesure du taux de complications post-CPRE en fonction du délai après lequel l'infundibulutomie est pratiquée.

Patients et Méthodes:

Tous les patients ayant bénéficié d'une CPRE thérapeutique entre le 01/01/13 et le 08/10/2014 ont été inclus dans notre étude prospective. Les patients ont été divisés en trois groupes en fonction de la durée de cathétérisme de la VBP avant l'infundibulotomie (< 5 min, entre 5 et 15 min et 15 min). L'augmentation du taux de cathétérisme grâce à l'infundibulotomie, ainsi que la corrélation entre les complications post-CPRE et le timing de l'infundibulotomie ont été analysés pour les trois groupes. Le timing de l'infundubulotomie a été déterminé au cours de la procédure de CPRE selon des critères laissés à l'appréciation de l'endoscopiste. Les opérateurs étaient des médecins endoscopistes ayant une expérience de plus de 500 CPRE et maîtrisant l'infundibulotomie.

Résultats:

Deux cent trente deux patients ont été analysés. Dans 167 cas, le cathétérisme biliaire a été obtenu par la procédure conventionnelle (71%). Chez 65 patients, une infundibulotomie a été réalisée avec un succès total de cathétérisme biliaire chez 222 malades (96%). L'infundibulotomie a donc permis de passer de 71% de succès de cathétérisme biliaire à 96% (p= 0.03). Chez 10 patients, le cathétérisme n'était pas possible, y compris par infundibulotomie pour 6 d'entre eux, les 4 restants présentant une contre-indication à l'infundibulotomie. Chez 17 patients, une pancréatite post-CPRE (PPC) a été observée (7%). Chez 70% des patients atteints d'une PPC, la durée de cathétérisme de la VBP était de plus de 15 min. Il y avait une corrélation significative entre la survenue de la PPC et la durée de tentative de cathétérisme > 15 min (p < 0,001). Il n' y avait pas de corrélation significative entre la survenue d'une PPC et l'infundibulotomie (p= 0.33). Aucun cas de perforation ou d'hémorragie significative n'était relevé. La mortalité était de 0%. Nous n'avons pas observé de PPC chez les patients avec une infundibulotomie précoce (< 10 min).

Conclusion:

L'infundibulotomieprécoce est une procédure efficace qui augmente le pourcentage du taux de réussite de la CPRE de 71% à 96%. La survenue d'une PPC est corrélée à la durée de la tentative de cathétérisme de la VBP mais pas à l'infundibulotomie. L'infundibulotomie précoce pourrait éviter la PPC si elle était utilisée précocement, avant 10 min de tentative de cathétérisme biliaire.

Structure: Endoscopie - imagerie