Endoscopy 2015; 10 - A010057
DOI: 10.1055/s-0035-1545392

La myotomie endoscopique: un possible traitement de référence de l'achalasie?

M Pioche 1, J Rivory 1, S Roman 1, Y Bouffard 1, P Sagnard 1, R Gincul 1, C Chambon-Augoyard 1, F Mion 1, T Ponchon 1
  • 1Lyon

Résumé:

Introduction:

Les premières évaluations cliniques de la myotomie per-orale endoscopique (POEM) pour achalasie sont favorables, aussi bien en ce qui concerne les résultats cliniques et manomètriques, qu'en ce qui concerne les effets secondaires. Nous présentons les résultats d'une série prospective de POEM réalisée chez 39 patients. Les premiers patients étaient naïfs de tout traitement instrumental alors qu'après les 20 premier cas, l'indication de POEM a pu également être portée chez des patients ayant déjà été traités par myotomie chirurgicale ou dilatation endoscopique.

Patients et Méthodes:

39 patients (22 hommes), d'âge moyen 57 ans (extrêmes 27-83) ont été traités par POEM sur 26 mois. 31 présentaient une achalasie non préalablement traitée par chirurgie ou endoscopie.

2 avaient eu une myotomie chirurgicale, 5 une ou des dilatations endoscopiques et un avait eu myotomie chirurgicale et des dilatations. L'évaluation clinique était réalisée (score d'Eckardt) avant la procédure, puis à 3 mois. Une manométrie haute résolution était réalisée avant myotomie et 3 mois après pour mesurer les pressions de repos et de relaxation (PRI) et classer l'achalasie (classification de Chicago) et une pHmétrieoesophagienne à 3 mois. La myotomie endoscopique était effectuée à l'aide d'un gastroscope sous anesthésie générale avec intubation trachéale et sous insufflateur à CO2. Une incision muqueuse a été réalisée après injection sous muqueuse de sérum physiologique teinté d'indigo-carmin à 10-12 cm au- dessus de la jonction muqueuse oeso-gastrique. L'incision était située à 4 heures sur le patient en décubitus dorsal, sauf en cas de myotomie chirurgicale préalable (incision à 8h). Un tunnel a été alors été pratiqué jusque 2 ou 3 cm sous le cardia (Nestis Enki2 dans 5 cas et Dual-Knife dans 34 cas). La myotomie a débuté dans le tunnel 2 cm en aval de l'incision muqueuse et a été arrêtée 2 cm sous le cardia.

Résultats:

Sur les 39 patients, 2 n'ont pas eu de myotomie complète: 1 du fait d'une fibrose sous- muqueuse empêchant la réalisation du tunnel et 1 en raison d'une déchirure de la muqueuse dans le tunnel (cardia). Un pneumopéritoine a été exsufflé à l'aiguille en cours de geste dans 26 cas, en général quand le tunnel a atteint la partie haute de l'estomac. Chez les patients déjà traités par dilatation, ont été observés plus de fibrose et de vaisseaux sous-muqueux, au niveau du cardia que chez les patients naïfs. Deux complications ont été observées: 1) un hématome localisé par scanner dans le tunnel sousmuqueux et de résorption spontanée chez un patient présentant des douleurs rétrosternales pendant 7 jours et un syndrôme inflammatoire, 2) un pneumopéritoine douloureux ponctionné le lendemain du geste et sans suite. La reprise alimentaire a été possible à J1 ou J2 pour 38 des patients. Le temps moyen de procédure était de 93 min. La moyenne du score d'Eckardt est passée de 6,12 avant POEM à 0,74 après POEM (p< 0,01). 37 patients présentaient une amélioration clinique. La pression médiane a diminué (en moyenne 7 mmHg après POEM contre 22 mmHg avant POEM, p< 0.01) de même que la PRI (en moyenne 7 mmHg avant POEM contre 21 mmHg avant POEM, p< 0.01). La pHmétrie a été suivie chez 12 patients: 3 avaient un reflux pathologique (pH œsophagien < 4 supérieur à 5% du temps).

Conclusion:

Ces résultats confirment que POEM est une technique avec une très faible morbidité, résultat que l'on peut attribuer à la fermeture muqueuse et à l'insufflation CO2 et même si dans 2/3 des cas, une exsufflation de pneumopéritoine est nécessaire. Cette faible morbidité est également notée chez des patients déjà traités par myotomie chirurgicale ou par dilatation. La bonne efficacité clinique et manomètrique est également confirmée.

Structure: Endoscopie - imagerie